Результаты мониторинга показывают, что важнейшей особенностью современного здравоохранения в России является:
имеющее катастрофические темпы снижение качества оказания медицинской помощи на фоне возрастающей преступной небрежности и преступного легкомыслия со стороны практикующих медиков, обусловленное прежде всего отсутствием обязательных медицинских стандартов и надлежащего ведомственного контроля в лечебно-профилактических учреждениях, а также контроля за качеством медицинской помощи со стороны медицинских страховых фондов;
откровенно циничное корпоративное противодействие медиков следственным органам, включая экспертов региональных БСМЭ и Федерального Центра СМЭ, дающих по одному и тому же уголовному делу противоречивые заключения СМЭ КОМП (от 2 до 4 СМЭ), а также ведомственных экспертов, проводящих экспертизы качества медицинской помощи в ЛПУ по ятрогенным ситуациям и служебные проверки со стороны региональных комитетов здравоохранения и министерств по жалобам пострадавших пациентов (или их родственников). Выводы указанных экспертов в своем большинстве поверхностны и необъективны, противоречивы и нелогичны.
Следственные органы и дознание не способны на надлежащем профессиональном уровне проводить предварительные проверки по сообщениям граждан о фактах ненадлежащего оказания медицинской помощи, имевших неблагоприятные исходы (причинение по неосторожности смерти или тяжкого вреда пациента).
Возбужденные уголовные дела имеют судебную перспективу за редким исключением (по имеющимся неофициальным данным, так как официальная информация отсутствует и ее невозможно получить в следственных органах).
Основной массив уголовных дел прекращается на основании заключений СМЭ КОМП об отсутствии прямой причинно-следственной связи между неосторожными действиями медиков и наступившими неблагоприятными последствиями. Судмедэксперты при этом превышают свою компетенцию, делая подобные выводы об элементе объективной стороны состава преступления, так как это прерогатива следователей, при полном попустительстве со стороны последних и их руководителей, а также прокуратуры. Жалобы жертв в прокуратуру и суды на неправомерные действия следственных органов по поводу прекращения уголовных дел, как правило, безрезультатны, так как решения принимаются также со ссылкой на заключения СМЭ КОМП.
Выявленные правовые проблемы и особенности правоприменительной практики:
1. Отсутствуют эффективные уголовно-правовые меры защиты прав пациентов, ставших жертвами преступной небрежности или преступного легкомыслия со стороны медиков, ненадлежащим образом исполнивших свои профессиональные обязанности по оказанию надлежащей медицинской помощи, с одной стороны, ввиду низкой профессиональной квалификации следственных работников по расследованию ятрогенных преступлений, с другой стороны, в связи с препонами со стороны действующего уголовно-процессуального закона относительно пределов исследования обстоятельств события ятрогенного происшествия и сроков предварительной проверки, а также принятых в 2011 году Основ охраны здоровья граждан РФ, ограничивших права пациентов и их доверителей на немедленное получение копий медицинских документов, в которых зафиксирован процесс оказания медицинской помощи.
2. У следователей и дознавателей на стадии проведения предварительной проверки сообщений о ятрогенном событии отсутствует объективная возможность:
провести неотложные действия по обеспечению сохранности поврежденных и изъятых из трупа органов жертв ятрогенных посягательств;
по обеспечению сохранности медицинских документов и принятию мер по недопущению их фальсификации;
а также по своевременному проведению объективного судебного медицинского исследования трупа умершего в лечебно-профилактическом учреждении пациента и его поврежденных органов.
Протоколы патологоанатомических вскрытий, проводимых в ЛПУ их же сотрудниками-патологоанатомами, и исследования, осуществляемые «приписанными» к ЛПУ судебными медиками, необъективны, в них всегда отсутствуют указания на наличие ятрогений, несмотря на требования ВОЗ, на применение которых Россия дала согласие и взяла на себя обязательство вести статистический учет ятрогений.
Указанная ситуация не позволяет следователям и дознавателям оперативно проводить предварительную (доследственную) проверку и принимать обоснованное решение о возбуждении уголовного дела. Следователь и дознаватель в силу действующего УПК РФ фактически лишены возможности получить объективную и достаточную информацию об обстоятельствах ятрогенного события, свидетельствующую о наличии признаков преступления – противоправности и общественной опасности, как того требует УПК РФ, определяя основания для возбуждения уголовного дела.
Процессы обжалования вначале преступных действий медиков, а затем неправомерных решений следственных органов длятся годами, пока не истечет трехлетний срок давности привлечения к ответственности медиков за совершенные ими ятрогенные преступления.
3. Следственные органы бессильны противостоять корпоративному противодействию со стороны медиков, так как региональные Бюро СМЭ, находясь в подчинении комитетов здравоохранения, действуют, проводя экспертные исследования, в интересах своего ведомства, а не жертвы ятрогенного посягательства. С учетом указанных обстоятельств рассчитывать на объективность выводов судебных медиков экспертов, по сути являющихся ведомственными, следствие не может. Другой альтернативы фактически нет, так как проведение СМЭ КМП в БСМЭ другого региона возможно только на платной основе (бремя оплаты возлагается или на потерпевшего, или на подозреваемого медика, что также исключает исходно объективность экспертного исследования). Коррупционная составляющая, обусловленная корпоративной солидарностью медиков, также реальная составляющая противодействия следствию со стороны судмедэкспертов, профессионально завуалированная медицинскими терминами и поверхностными суждениями, на основании которых делается вывод об отсутствии прямой причинно-следственной связи между действиями медика и наступившим неблагоприятным исходом. При этом при оценке следствием выводов экспертов полностью игнорируется уголовно-правовое положение – в основе генезиса неосторожного преступления, каковым является ятрогенное преступление, всегда лежит ошибка субъекта посягательства. Применительно к субъекту – медику – это ненадлежащее исполнение им своей обязанности по оказанию надлежащей медицинской помощи пациенту в силу небрежного или легкомысленного принятия решения, противоречащего существующим правилам оказания медицинской помощи.
Отсутствие системы стандартов, регламентирующих профессиональную деятельность по оказанию необходимой адекватной медицинской помощи гражданам , исключает необходимый правовой механизм реализации гарантированного Конституцией РФ права на получение медицинской помощи, обеспечивающей защиту здоровья и жизни граждан через восстановление здоровья путем получения качественной медицинской услуги. Услуга, чтобы быть качественной должна отвечать двум критериям – исполнения, т.е. исполнитель должен быть квалифицированным специалистом, и соответствия стандартам. Отсутствие последних изначально лишает медицинскую услуга права считаться качественной. Существующий сегодня подход в правоприменительной практике – определять соответствия услуги требованиям качества через полноту знаний исполнителя, необходимых для того, чтобы ему считаться соответствующим специалистом недопустима. Во-первых, указанная ситуация позволяет судмедэкспертам искажать по своему усмотрению реальную картину некачественного оказания медицинской помощи, повлекшей неблагоприятный исход для пациента, так как отсутствуют обязательные требования по объему, достаточности, обоснованности, своевременности, безопасности и необходимой оптимальности медицинской помощи по конкретным болезненным состояниям, требующим обязательного уточнения симптомов для постановки обоснованного клинического диагноза и назначения показанного и достаточного лечения. Во-вторых, указанные обстоятельства делают любого гражданина, оказавшегося в статусе пациента, незащищенным и бесправным в системе здравоохранения. В третьих, это фактор, пагубно влияющий на процесс оказания медицинской помощи конкретному пациенту, так как нет обязательных критериев определения ее качества, как соответствующей услуги, а в конечном итоге разрушающий национальное достояние – общественное здоровье, что угрожает безопасности страны в целом. В России, если оценивать ситуацию с ятрогениями ориентируясь на официальную статистику США, так как она в нашей стране не ведется, летальные исходы пациентов по причине некачественного оказания им медицинской помощи, в первую очередь по причине ненадлежащего исполнения медиками своих профессиональных обязанностей, составляют не менее 10 процентов от общего числа смертей. В США это приравнено к национальной катастрофе, так как превышает смертность от дорожно-транспортных происшествий и преступлений.
Так исследование качества медицинской хирургической помощи, проведенное в 32 стационарах Ленинградской области, показало, что дефекты оказания медицинской помощи (ДОМП) выявлены во всех историях болезни и были связаны с госпитальным этапом. Структура ДОМП на госпитальном этапе была следующей: дефектов организации оказания медицинской помощи (ДОрМП) -38%, дефектов диагностики ( ДД ) -21%, дефектов лечения (ДЛ) - 41 %).
Причинами дефектов диагностики явилась недостаточная квалификация медицинских работников, невнимательное отношение к больному, неполноценное обследование. Поздняя диагностика в основном связана с недостаточной квалификацией. Причинами нераспознанного основного заболевания являются невнимательное отношение к больному и недостаточная квалификация. Основная причина нераспознанного осложнения, явившегося причиной смерти - недостаточная квалификация, однако, существенную роль сыграло и неполноценное обследование больного, и невнимательное отношение к больному. Причины других нераспознанных осложнений или сопутствующих заболеваний - недостаточная квалификация и невнимательное отношение к больному.
Исследование, выполненное учеными медиками показало, что дефекты назначения и выполнения хирургических операций в 32% связаны с отсутствием необходимого оперативного лечения, в 42% с плохой ревизией раневых каналов, поздней ПХО (первичная хирургическая обработка) или отсутствием ПХО, остальные дефекты составляли позднюю некрэктомию, не остановленное кровотечение, позднее оперативное вмешательство .
Рекомендации по устранению выявленных правовых проблем или проблем правоприменительной практики:
В УПК РФ необходимо внести поправки и дополнения, а именно:
часть 2 статьи 118 УК РФ передать в подследственность СК РФ (на практике дознание по этому составу поручают проводить участковым инспекторам, которые не только не имеют юридического образования, но и не отличаются достаточным уровнем образованности);
дополнить перечень следственных действий, которые можно выполнять на стадии предварительной проверки, т.е. до возбуждения уголовного дела, а именно:
назначением и проведением судебно-медицинской экспертизы качества оказания медицинской помощи (ранее согласно первой редакции УПК РФ возможно было назначение СМЭ) и выемкой медицинских документов.
Учреждения Минздрава, осуществляющие СМЭ, передать в подчинение Минюста РФ, сохранив экспертам-медикам те льготы, которыми они располагают в системе Министерства здравоохранения. Это обеспечит возможность проведения реально независимой СМЭ КОМП и получение объективных выводов судебных экспертов медиков, которые будут заинтересованы не менее следственных органов в установлении объективной истину по уголовному делу и принятии законных, обоснованных и справедливых следственных и судебных решений.
Минздраву завершить в кратчайшие сроки стандартизацию профессиональной деятельности по оказанию медицинской помощи гражданам РФ, чтобы она находилась в правовом режиме оказания возмездной услуги и по исполнению и по соответствию .
В СК РФ ввести специализацию следователей по расследованию ятрогенных преступлений, создав соответствующую структуру в региональных ГСУ СК РФ. Ятрогенные преступления совершают эрудированные и высокопрофессиональные специалисты, что требует от следователей не только ни меньшей эрудиции и профессионализма, но и опыта и достаточных знаний по выявлению и раскрытию указанной разновидности преступлений против жизни и здоровья граждан страны.
