Репрезентативные примеры: практика судов общей юрисдикции, арбитражных судов Российской Федерации за период с 2009 г. по 2014 г.
Проблема: применение правовых норм о лицензировании медицинской деятельности в детских дошкольных учреждениях; применение правовых способов защиты прав воспитанников детских учреждений на охрану здоровья и качественную медицинскую помощь (в части обязательности для дошкольных организаций лицензирования медицинской деятельности).
Правовой аспект: противоречие между правовыми актами / отсутствие формальной определенности.
Основные правовые акты: Гражданский процессуальный кодекс РФ, Кодекс об административных правонарушениях РФ; ФЗ РФ от 29.12.2012 года № 273-ФЗ " Об образовании"; ФЗ РФ от 21.11. 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»; ФЗ РФ от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»; Постановление Правительства РФ от 16 апреля 2012 г. N 291 "О лицензировании медицинской деятельности"; Приказ Министерства образования и науки Российской Федерации от 27 октября 2011 г. N 2562 об утверждении Типового положения о дошкольном образовательном учреждении; Письмо Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 13.04.2009 N 15-2/10/2-2569.
Анализ: Статьей 41 Конституции РФ установлено, что каждый гражданин имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Эти положения находят своё развитие в ст. 4 Федерального закона РФ от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (далее - Основы), где среди основных принципов охраны здоровья называются соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; качество медицинской помощи. Также ст. 18 Основ, закрепляя и раскрывая в содержательном аспекте право человека на охрану здоровья, делает акцент на том, что медицинская помощь (как одна из важнейших составных частей права на охрану здоровья), помимо доступности, должна отвечать еще и такому критерию как "качественность".
На сегодняшний день обеспечение качественности медицинской помощи в РФ осуществляется через государственную регламентацию порядков оказания и стандартов медицинской помощи (ст. 37 Основ), закрепляющих качество технологии оказания медицинской помощи, качество результата медицинской помощи. Однако немаловажное (существенное) значение в контексте качества имеют и условия оказания медицинской помощи. Подобные условия определяются на двух уровнях: (1) по отношению к учреждению (организации) в целом с его материально-технической базой, кадровым обеспечением, организацией работы, сервисными условиями (наиболее полно подобная оценка осуществляется в процессе лицензирования медицинской деятельности);
(2) по отношению к каждому медицинскому работнику в отдельности (как лицу, оказывающему помощь) при оценке его профессиональных качеств.
В результате проведенного мониторинга правоприменения были выявлены следующие актуальные проблемы лицензирования медицинской деятельности в детских дошкольных учреждениях и правовых способах защиты прав воспитанников детских учреждений на охрану здоровья и качественную медицинскую помощь (в части обязательности для дошкольных организаций лицензирования медицинской деятельности):
1. Анализ практики показывает, что имеются неоднозначные суждения по вопросу о том, кто должен осуществлять лицензирование медицинской деятельности в детских дошкольных организациях.
Согласно ст. 3 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (далее - Закон о лицензировании) лицензируемый вид деятельности - вид деятельности, на осуществление которого на территории Российской Федерации требуется получение лицензии в соответствии с законом. Статья 12 того же Закона определяет, что лицензированию подлежит и медицинская деятельность. При этом Положение о лицензировании медицинской деятельности от 16 апреля 2012 г. в пункте 3 и Приложении четко определяет, какие виды работ (услуг) составляют медицинскую деятельность, не зависимо от того, является ли она для соискателя лицензии основной или дополнительной (как в дошкольных организациях).
Статья 64. ФЗ РФ от 29.12.2012 года № 273-ФЗ " Об образовании" (далее - Закон об образовании) определяет, что дошкольное образование направлено на формирование общей культуры, развитие физических, интеллектуальных, нравственных, эстетических и личностных качеств, формирование предпосылок учебной деятельности, сохранение и укрепление здоровья детей дошкольного возраста. Часть 3 ст. 28 к компетенции образовательной организации относит создание необходимых условий для охраны и укрепления здоровья, а. ст. 41 предусматривает разделение функций по обеспечению здоровья обучающихся между образовательной и медицинской организацией. Часть 2 соответствующей статьи чётко определяет, что организация охраны здоровья обучающихся (за исключением оказания первичной медико-санитарной помощи, прохождения периодических медицинских осмотров и диспансеризации) в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, возлагается на эти организации.
Согласно Типовому положению о дошкольном образовательном учреждении, медицинское обслуживание воспитанников в дошкольном образовательном учреждении обеспечивают органы здравоохранения. Дошкольное образовательное учреждение обязано предоставить помещение с соответствующими условиями для работы медицинских работников (Приказ Министерства образования и науки Российской Федерации от 27 октября 2011 г. N 2562).
Между тем, часть 3 ст. 41 Закона об образовании напрямую возлагает на органы исполнительной власти в сфере здравоохранения только организацию оказания первичной медико-санитарной помощи обучающимся. Значит иные виды медицинского обслуживания, иные мероприятия по охране и укреплению здоровья детей могут обеспечиваться самими образовательными организациями.
Таким образом, акт, обладающей большей юридической силой (Федеральный закон) в отличие от подзаконного акта (Типового положения) на сегодняшний день не содержит прямых запретов для того, чтобы детские дошкольные образовательные организации создавали свои медицинские кабинеты со своим штатом медицинских работников для обеспечения безопасности обучающихся во время пребывания в организации, для создания условий в целях профилактики заболеваний и оздоровления обучающихся, для занятия ими физической культурой и спортом (лечебная физкультура, вакцинация, диетология и пр.). Но в любом случае всё это - медицинская деятельность, подлежащая лицензированию со стороны компетентных государственных органов. Возникает вполне закономерный вопрос: кто и в каких случаях будет соискателем соответствующей лицензии - медицинская организация или образовательная?
При этом не стоит забывать, что лицензионные требования, предъявляемые к соискателю лицензии на осуществление медицинской деятельности (в соответствии с п. 4 Положения о лицензировании) довольно сложны, поскольку необходимы соответствующие помещения и медицинские изделия, наличие определенного уровня образования и стажа работы по специальности у руководителя организации, заключенные трудовые договоры с медицинскими работниками, имеющими профессиональное образование и сертификаты и пр.
Всё вместе: отсутствие формальной определенности законодателя по вопросу о том, кто должен являться соискателем лицензии на осуществление медицинской деятельности, сложность выполнения лицензионных требований на практике приводят к тому, что руководители дошкольных образовательных организаций не знают правовой алгоритм действий по организации и лицензированию медицинских услуг, оказываемых детям, что нередко приводит к противоправному поведению в виде медицинской деятельности без лицензии, а в более широком плане - к нарушению прав детей на охрану здоровья.
В этом плане и судебная практика не всегда четко и единообразно даёт ответ на поставленные вопросы. Так, в определении по делу № 33-4854/2013 от 17 октября 2013 года Судебная коллегия по гражданским делам Ленинградского областного суда по заявлению прокурора постановила обязать муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения «...» обеспечить медицинское обслуживание воспитанников муниципального бюджетного дошкольного учреждения «...», а также обязать муниципальное бюджетное дошкольное учреждение «...» предоставить муниципальному бюджетному учреждению здравоохранения «...» помещение для работы медицинских работников. Вопрос о том, кто должен получать лицензию на медицинскую деятельность - медицинское учреждение или дошкольное учреждение - судом не решался по формальным признакам - ввиду отсутствия заявления подобных требований прокурором.
Анализ действующего российского законодательства позволяет выделить несколько вариантов лицензирования медицинских услуг детскими дошкольными организациями, в зависимости от того, должен являться соискателем лицензии:
Обязанность лицензирования лежит на медицинской организации, (1) если образовательная организация не имеет своего медицинского кабинета, не имеет в штате своего медицинского работника, а дети получают медицинские услуги на территории медицинской организации, (2)если дошкольное образовательное учреждение предоставляет помещение с соответствующими условиями для работы медицинских работников, а обслуживание воспитанников в самом дошкольном образовательном учреждении обеспечивают учреждения здравоохранения. При этом согласно п. 8 части 1 ст. 3 ФЗ РФ «О лицензировании отдельных видов деятельности», п. 8 Положения о лицензировании медицинской деятельности соискатель медицинской лицензии должен получить лицензию (разрешение) на осуществление медицинской деятельности по всем местам фактического осуществления отдельных видов деятельности, подлежащих лицензированию (как по месту нахождения самого соискателя, так и по всем местам предоставления услуг вне такового места).
Подобный вывод поддерживается и судебной практикой. Так в решении Верховного суда Республики Северная Осетия-Алания от 05 апреля 2012 г. по делу N 72-23/2012 указывается, что «прокуратурой ... района г.Владикавказа по заданию прокуратуры РСО-Алания проведена проверка Государственного казенного дошкольного образовательного учреждения " ...", в котором осуществляется медицинская деятельность по оказанию доврачебной и амбулаторно-поликлинической медицинской помощи. Проверкой установлено, что в ГКДОУ согласно штатному расписанию имеется одна штатная единица должности медицинской сестры. Между ГКДОУ и ВМУЗ " ..." заключен договор об оказании медицинской помощи в образовательном учреждении. Поликлиника осуществляет медицинскую деятельность на основании лицензии, но ГКДОУ, как место осуществления медицинской деятельности, в ней не указано». И далее справедливо указывается, что КГДОУ фактически осуществляет медицинскую деятельность без лицензии, что может причинить вред здоровью граждан.
На подобные недостатки организации медицинского обслуживания обращается внимание и в определении Краснодарского краевого суда от 10 января 2013 г., в котором указывается, что "МБУЗ "Участковая больница N3" Управления здравоохранения администрации муниципального образования г-к Анапа в нарушение требований ст.40 Федерального Закона РФ N52 - ФЗ от 30.03.1999г. "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения", и пункта 1.3 главы 1 СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям осуществляющим медицинскую деятельность" допустила функционирование медицинского кабинета МДОУ "Детский сад N38 "Чебурашка" х.Чекон Анапского района без наличия лицензии на осуществление медицинской деятельности".
Обязанность лицензирования возлагается на организацию дошкольного образования в том случае, когда здание детского сада предусматривает наличие медицинского кабинета, а в штате имеются должности медицинских работников. Как следует из письма Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 13.04.2009 N 15-2/10/2-2569, данный уполномоченный государственный орган не считает получение дошкольным образовательным учреждением лицензии на осуществление медицинской деятельности противоречащим действующим нормативным правовым актам в приведенном случае.
При этом в Уставе соискателя лицензии в перечне видов деятельности учреждения должна быть указана не только главная цель - реализация основной общеобразовательной программы дошкольного образования, но и дополнительная - реализация медицинской деятельности, которую он (соискатель) вправе осуществлять в соответствии с целями, для которых учреждение создано. Этот вывод основан на анализе ч. 3 ст. 14 ФЗ от 12.01.1996 N 7-ФЗ "О некоммерческих организациях", ст. 8 Закона о лицензировании и подтверждается судебной практикой (Постановление Федерального арбитражного суда Поволжского округа от 21 февраля 2013 г. N Ф06-326/13 по делу N А55-13717/2012; Постановление Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 24 октября 2012 г. N 11АП-12359/12 по делу N А55-13708/2012).
2. Как показал проведённый мониторинг, защита прав воспитанников детских учреждений на охрану здоровья и качественную медицинскую помощь (в части обязательности для дошкольных организаций лицензирования медицинской деятельности) осуществляется различными способами. Статья 45 ГПК РФ дает возможность прокурору обращаться в суд с заявлениями в защиту прав и интересов неопределенного круга лиц. Причем суть требований, излагаемых прокурорами в заявлениях, рассматриваемых судебными органами, не однородна, что влечёт за собой разные механизмы защиты и гарантий прав несовершеннолетних на охрану здоровья и медицинскую помощь.
Во-первых, в судебной практике довольно часто встречаются случаи подачи прокурорами исковых заявлений в защиту прав и интересов неопределенного круга лиц (в частности, воспитанников детских учреждений) к дошкольным образовательным учреждениям о понуждении их к получению лицензии на осуществление медицинской деятельности (решение Коломенского федерального городского суда Московской области по делу № 2-1106№; решение Коломенского федерального городского суда Московской области по делу № 2-1848; решение Басманного районного суда города Москвы от 08 ноября 2011 года; решение Октябрьского районного суда г. Мурманска от 03 апреля 2012 года по делу № 2-1545/2012 и др.). По такого рода искам суды принимают решение об обязывании Муниципальных бюджетных дошкольных образовательных учреждений осуществить лицензирование медицинской деятельности в определенный срок (как правило, в течение шести-семи месяцев со дня вступления решения в законную силу). А, например, в решении Басманного районного суда города Москвы от 08 ноября 2011 года совсем не указан срок, который установлен судом для лицензирования медицинской деятельности. При этом никак не решается вопрос о возможности/невозможности деятельности соответствующих медицинских кабинетов дошкольных организаций до получения лицензии. Но, согласно Федеральному закону от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», такая деятельность является незаконной. За подобного рода правонарушение, как-то «осуществление деятельности, не связанной с извлечением прибыли, без специального разрешения (лицензии)» статья 19.20 Кодекса об административных правонарушениях РФ устанавливает юридическую ответственность.
Таким образом, принимая соответствующие решения (об обязывании лицензирования без приостановления деятельности), суды фактически легально потворствуют нарушению закона - оказанию медицинской помощи без лицензии в период определенного ими же срока лицензирования медицинской деятельности (как показывает практика, довольно длительного по времени), Соответственно, дошкольные образовательные учреждения должны находиться (и реально находятся) в состоянии длящегося административного правонарушения, не обеспечивая право несовершеннолетних воспитанников на охрану и укрепление здоровья. Что нельзя признать нормальной ситуацией.
Во-вторых, в судебной практике встречаются и другие примеры: подача прокурорами заявлений о признании действий администраций дошкольных образовательных учреждений по осуществлению медицинской деятельности незаконными и приостановлении/запрете медицинской деятельности до получения соответствующей лицензии. Подобные заявления судами удовлетворяются. Они обязывают приостановить медицинскую деятельность органы здравоохранения, если на них лежит ответственность получения лицензии (например, решением Коломенского городского суда Московской области от 24 сентября 2012 г. по делу N 2-2171 обязать МУЗ " "..." центральная районная больница" приостановить деятельность медицинского кабинета в МДОУ Детский сад общеразвивающего вида N "..." по адресу: "..." до получения соответствующей лицензии на медицинскую деятельность.
Юридическая обязанность приостановления медицинской деятельности может возлагаться и на дошкольные организации, если они сами должны получать соответствующие лицензии (решение Верхнеуслонского районного суда Республики Татарстан от 30 июля 2012 года по делу № 2-452/12; Решение Можгинского районного суда Удмуртской Республики от 19 июня 2012 г. по делу N 2-808/12 и др.).
В-третьих, в судебной практике аналогичные решения (о приостановлении медицинской деятельности) принимаются судами, но уже в рамках рассмотрения протоколов об административном правонарушении по ст. 19.20 КоАП РФ. Такой вид административного наказания как административное приостановление деятельности устанавливается п. 9 ст. 3.2. КоАП РФ, подобное наказание выносится судьей. Так, по делу № 5 - 51\2012 Кимрским городским судом Тверской области 06 сентября 2012 года вынесено постановление, признающее юридическое лицо Государственное бюджетное учреждение «...» в виновным в совершении правонарушения, предусмотренного ст.19.20 ч.3 КоАП РФ, и устанавливающее наказание в виде приостановления деятельности Государственного бюджетного учреждения «...» на срок 30 (тридцать) суток с запретом осуществления его деятельности в части оказания медицинской помощи. Решением Красноярского краевого суда от 03 мая 2012 г. по делу N 7п-101/2012 «Краевое государственное казенное специальное (коррекционное) образовательное учреждение для обучающихся воспитанников с ограниченными возможностями здоровья "..." привлечено к административной ответственности по ч.1 ст. 19.20 КоАП РФ за осуществление деятельности, не связанной с извлечением прибыли, без специального разрешения (лицензии), если такое разрешение (лицензия) обязательно (обязательна). Назначено наказание в виде административного приостановления деятельности медицинского кабинета юридического лица, находящегося по адресу «...» сроком на 90 суток».
Конечно, принятие судом решения о приостановлении деятельности медицинских кабинетов (хоть в рамках гражданско-правовых, хоть административно-правовых процедур) не позволяет воспитанникам детских дошкольных организаций какое-то время получать медицинские процедуры. Однако введение медицинской деятельности в правовое поле через запрет соответствующей деятельности образовательных организаций без получения лицензии предотвращает ущерб правам, законным интересам, жизни или здоровью несовершеннолетних, способствует появлению в социальной сфере субъектов, способных действовать на профессиональной основе.
Выводы и предложения:
1. На сегодняшний день в связи со сложившейся в РФ социально-экономической ситуацией (недостатком финансовых средств в сфере образования), необходимостью обеспечения качественной медицинской помощью дошкольников самым приемлемым механизмом оказания медицинского обслуживания для детей дошкольных образовательных организаций на основании медицинской лицензии является следующий: образовательное учреждение предоставляет помещение, соответствующее установленным санитарным нормам, оснащает кабинет необходимым медицинским оборудованием, а учреждение здравоохранения организует медицинское обслуживание учащихся на территории образовательного учреждения, включив медицинский кабинет в лицензию на медицинскую деятельность, как место ее осуществления.
При этом, как показывает практика, нельзя лишать дошкольные образовательные учреждения возможности самим организовывать медицинские кабинеты, иметь штат медицинских работников. Но в этом случае обязанность получения лицензии на осуществление медицинской деятельности должна возлагаться на соответствующее образовательное учреждение, в уставе которого среди целей деятельности обязательно необходимо указывать на медицинскую деятельность и ее виды.
Предложенный подход гарантирует детям право на охрану здоровья путем четкого определения должностного лица, ответственного как за получение лицензии на медицинскую деятельность, так и выполнение лицензионных требований.
2. Для эффективной организации медицинского обслуживания учреждениями здравоохранения в образовательных организациях необходимо органам государственной власти подготовить Рекомендации по взаимодействию этих двух субъектов, содержащие следующие пункты:
Для учреждений здравоохранения: (1) определить на своей территории численность детских дошкольных учреждений, готовых перейти на медицинское обслуживание через учреждение здравоохранения; (2) сформировать соответствующий штат медицинских работников; (3) запросить у детских дошкольных учреждений предоставление помещения, отвечающего установленным требованиям; (4) заключить с образовательной организацией договор на безвозмездное пользование указанным помещением; (5) передать документы на лицензирование, включив все медицинские кабинеты образовательных организаций в лицензию на медицинскую деятельность, как место ее осуществления.
Для дошкольных образовательных организаций: (1) сделать письменный запрос в территориальное учреждение здравоохранение о необходимости медицинского обслуживания детей и в этой связи о необходимости лицензирования медицинской деятельности; (2) определить помещение для медицинского обслуживания, привести его в необходимое состояние и обеспечить медицинским оборудованием; (3) заключить с учреждением здравоохранения договор на безвозмездное пользование указанным помещением; (4) при получении учреждением здравоохранения лицензии на медицинскую деятельность запросить ее заверенную копию (со всеми приложениями).
3. Для гарантий охраны здоровья детей государственным органам по субъектам Российской Федерации необходимо постоянно проводить мониторинг дошкольных образовательных организаций, осуществляющих медицинскую деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на предмет наличия у них соответствующей лицензии и соблюдения соответствующих лицензионных требований.
4. Обратить внимание органов прокуратуры, судебных органов на необходимость избрания таких правовых механизмов защиты здоровья воспитанников детских дошкольных учреждений, которые бы исключали непрофессиональную и опасную по санитарно-эпидемиологическим нормам медицинскую деятельность при её осуществлении без лицензии (в период получения лицензии).
