Мониторинг правоприменения

По результатам изучения материалов Судебной практики выявлена проблема методики определения причинно-следственной связи между действиями врачей и вредными последствиями для пациента.
В качестве репрезентативных решений из числа изученных допустимо привести Решение Свердловского районного суда г. Белгорода от 25 февраля 2010 г. по Делу № 2-3410-2010, Решение судебной коллегии по гражданским делам Белгородского областного суда от 2 августа 2011 г. № 33-2739, Решение Первореченского районного суда г. Владивостока от 3 июня 2011 г. по делу № 2-23/11. Данные решения отражают тенденцию, сложившуюся при рассмотрении судами аналогичных дел, особенно в случае с неполным или неправильным диагнозом. В последнем случае, если диагноз поставлен неправильно, последующий вред здоровью пациента возникает не по причине неправильного диагноза как такового, а по той причине, что какие-либо факторы, влияющие на здоровье пациента и не зависящие при этом от врача, остались не выявленными.
С юридической точки зрения, согласно распространенному в цивилистической науке и практике по рассмотрению дел о гражданско-правовой ответственности общему подходу, в качестве наиболее приемлемой рассматривается теория прямой и косвенной причинно-следственной связи. Противоправное поведение только тогда является причиной убытков, когда оно прямо (непосредственно) связано с такими убытками. Прямая (непосредственная) причинно-следственная связь имеет место тогда, когда в цепи последовательно развивающихся событий между противоправным поведением лица и убытками не существует каких-либо иных обстоятельств, имеющих значение для гражданско-правовой ответственности.
Правовая проблема в применении теории прямой и косвенной причинно-следственной связи к гражданско-правовой ответственности, возникающей из причинения вреда при оказании медицинской помощи, заключается в следующем. С одной стороны, исходя из общеправовых представлений, недопустимо рассматривать косвенную причинно-следственную связь как основание для гражданско-правовой ответственности лица, оказывающего медицинскую помощь. Некачественное лечение пациента от одного заболевания может ухудшить общее состояние здоровья пациента, но к летальному исходу (или к менее опасным последствиям) может привести иное заболевание, не являвшееся предметом лечения. То же самое относится и к диагнозу: при неполном диагнозе пациенту может быть назначен курс лечения, соответствующий такому диагнозу и не вредящий пациенту, а в чем-то даже помогающий. В той же части, в которой состояние здоровья пациента осталось неизученным, допустимо утверждать, что пациент, например, сам имел возможность пройти дополнительное обследование.
С другой стороны, представляется необоснованным полностью отказываться от применения концепции косвенной причинно-следственной связи или родственной концепции в случаях, когда встает вопрос о гражданско-правовой ответственности врачей и (или) лечебных учреждений. Оказание медицинской помощи (медицинских услуг) предполагает особый «доверительный» (в широком смысле) характер отношений: представляется, что, не обладая специальным медицинским образованием, пациент имеет разумные основания рассчитывать, что даже если врач фактически не обладает достаточной квалификацией для постановки наиболее полного диагноза, соответствующего текущему уровню развития медицинской науки, такой врач примет меры предосторожности со своей стороны и порекомендует дополнительное обследование. На пациента не возлагается обязанность получать консультации или проходить обследование у нескольких независимых врачей. Пациент исходит из презумпции полноты диагноза, а значит определенная часть ответственности за последующий вред здоровью пациента, получившего неполный диагноз и не прошедшего дополнительное обследование, лежит на том лице, которое вынесло такой неполный диагноз.
Представляется целесообразным развитие научно обоснованной теории причинно-следственной связи и соответствующей практической методики применительно к делам о гражданско-правовой ответственности врачей и (или) лечебных учреждений, которая бы основывалась на балансе интересов и разумных возможностей как врача, так и пациента.
Кроме того, вне зависимости от применения соответствующей концепции причинно-следственной связи в данной категории дел следует обратить внимание на то, что судами в рассматриваемом и аналогичных случаях применяется п. 16 Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями (утверждены Постановлением Правительства Российской Федерации от 13 января 1996 г. № 27), согласно которому потребители, пользующиеся платными медицинскими услугами, вправе предъявлять требования о возмещении убытков, причиненных неисполнением или ненадлежащим исполнением условий договора, возмещении ущерба в случае причинения вреда здоровью и жизни, а также компенсации за причинение морального вреда в соответствии с законодательством Российской Федерации и данными правилами.
Так, следует определить, не допускают ли суды в аналогичных делах, ошибки, сводя рассмотрение вопроса о возмещении ущерба лишь к вреду здоровью, рассмотрев его в аспекте причинно-следственной связи между первичным диагнозом и рекомендациями и последующим ухудшением здоровья пациента. Как правило, пациенты (истцы) в число своих требований включают также затраты на дополнительные обследование. Вопрос о том, допустимо ли рассматривать затраты на такое дополнительное обследование в качестве убытков, причиненных ненадлежащим исполнением условий договора, т.е. вынесением неполного диагноза в рамках изученной Судебной практики судами не рассматривался.