Иски Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС) или прокурора о возмещении вреда, причиненного преступлением

02 марта 2020 Автор: Зулпикарова Асият Джабраиловна Категория: Защита прав граждан

Выполнила магистр 1 года обучения по направлению «Медицинское и фармацевтическое право» Зулпикарова Асият Джабраиловна под руководством к.ю.н. руководителя группы экспертов проекта «Мониторинг правоприменения» Белова С.А. 

Количество проанализированных судебных актов: 17, за период с 2014 по 2019 года Судебные органы, принявшие решение: районные суды г. Санкт-Петербурга, Санкт-Петербургский городской суд.

Предмет мониторинга: исследование конституционной гарантии обеспечения права на охрану здоровья путем установления страховых механизмов возмещения вреда, причиненного здоровью на примере исков ТФОМС или прокурора о возмещении вреда, причиненного преступлением. В силу п. 1 ч. 1 ст. 22 ГПК РФ дела по спорам о возмещении вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина, подведомственны судам общей юрисдикции. В Постановлении Верховного Суда РФ от 26 января 2010 г. N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина" даются разъяснения по рассмотрению гражданских дел о возмещении расходов вследствие причинения вреда. В соответствии с п. 1 ст. 1081 ГК РФ лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом, имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом. К регрессным искам относятся в том числе иски территориальных фондов обязательного медицинского страхования к лицам, ответственным за причинение вреда, в целях возмещения расходов на оказание медицинской помощи пострадавшим от преступлений. Порядок возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью регулируется Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее – ФЗ от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ). Пунктом 1 части 1 статьи 16 ФЗ от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ предусмотрено право застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) реализует государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования и является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, финансовые средства которого являются федеральной (государственной) собственностью. Таким образом, правом на обращение в суд с соответствующим регрессным иском имеет ФФОМС и его территориальные подразделения (ТФОМС), они производят взыскание с виновных лиц расходов, осуществленных на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу в интересах Российской Федерации. Кроме того, правом на обращение в суд с соответствующим иском обладает прокурор, поскольку, предъявляя иск, он действует в интересах РФ, средства которого были затрачены на лечение потерпевшего по уголовному делу (Постановление Президиума Санкт-Петербургского городского Суда от 28 марта 2012 г. N 44г-31/12). Данное дело, рассмотренное Президиумом Санкт-Петербургского городского Суда, имеет ключевое значение в структуре исков, предъявляемых прокурором, поскольку именно в ходе его рассмотрения была дана оценка правомочности действиям прокурора при предъявлении соответствующих исков. Так, прокурор Пушкинского района г. Санкт-Петербурга обратился к мировому судье с иском к гражданину о взыскании ущерба. Ранее Постановлением мирового судьи было прекращено уголовное дело по обвинению этого гражданина в совершении преступления, предусмотрено ч. 1 ст. 112 УК РФ, в связи с примирением подсудимого с потерпевшим. При этом стоимость лечения потерпевшего была оплачена страховой компанией, то есть были затрачены государственные средства, в связи с чем Российской Федерации причинен ущерб, который подлежит возмещению виновным лицом. Решением мирового судьи в удовлетворении иска было отказано, с чем согласился и суд апелляционной инстанции. Однако Президиум Санкт-Петербургского городского Суда, проверив материалы дела, обсудив доводы представления прокурора, посчитал, что состоявшиеся судебные постановления подлежат отмене. «Суды первой и второй инстанции, отказывая в удовлетворении требований прокурора, исходили из того, что прокурором не представлено доказательств того, что в результате действий ответчика причинен какой-либо ущерб ТФОМС в связи с оказанием медицинской помощи потерпевшему по уголовному делу. Кроме того, суд исходил из того, что у прокурора отсутствует право на предъявление иска в защиту интересов ТФОМС г. Санкт-Петербурга, поскольку фонд является самостоятельным юридическим лицом, созданным субъектом РФ, и средства фонда не входят в состав бюджетов бюджетной системы Российской Федерации.» Руководствуясь ст. ст. 6, 27, 31, 38 ФЗ от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ, Президиум пришел к выводу, что действиями ответчика причинен ущерб Российской Федерации, поскольку финансовое обеспечение расходных обязательств субъектов РФ, возникающих при осуществлении переданных полномочий Российской Федерации по организации ОМС на территориях субъектов РФ, осуществляется за счет субвенций, предоставленных из бюджета ФФОМС бюджетам ТФОМС. Таким образом, установленное ст. 41 Конституции РФ право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь находится под защитой государства в лице не только ФФОМС и его территориальных подразделений, но и в том числе, органов прокуратуры. Из 17 дел, ставших предметом рассмотрения в ходе настоящего мониторинга правоприменения, только по 2 делам (номера п/п в таблице -2,3) прокурор самостоятельно выступает с иском; в остальных делах ТФОМС выступает в качестве соистцов наряду с прокурорами. Согласно ст. 31 ФЗ от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией осуществляется:

1) на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом (ч. 2); 2) размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации (ч. 3).

Тем не менее, ни в одном из рассматриваемых дел не содержалось информации о том, что предъявлению исков предшествовало направление претензии. Как полагается, это связано с тем, что основанием для предъявления исков в рассмотренных делах является именно факт причинения вреда здоровью застрахованного лица и факт оплаты страховой медицинской организацией оказанной медицинской помощи. Кроме того, в процессе проведения мониторинга выяснилось, что действующее нормативное регулирование не устанавливает обязательный претензионный порядок, предшествующий предъявлению соответствующего регрессного иска. Тем не менее, как следует из письма Федерального фонда ОМС от 5 мая 2012 г. N 3220/30-3/и "О возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью" органам ТФОМС при предъявлении исков все-таки рекомендуется направлять претензии. Из 17 проанализированных дел, срок рассмотрения половины составил не более 4 месяцев, как правило, судебные решения Ответчиками не оспариваются (за исключением решений, проанализированных в п.п.1,11,17 таблицы), по части дел Ответчики признают исковые требования (п.9, 13 таблицы мониторинга). В совокупности с вышеуказанными обстоятельствами, а также в связи с тем, что претензии ни в одном из проанализированных дел не направлялись, полагаю, что это свидетельствует о недостаточном внимании органов ТФОМС к такому способу урегулирования конфликта, как досудебный, и влечет, в том числе, увеличение судебных издержек, которые несет государство и стороны процесса. В ходе мониторинга были выявлены следующие юридически значимые обстоятельства для возмещения расходов, понесенных ТФОМС, в порядке регресса:

  1. должен быть установлен факт причинения вреда,
  2. противоправность поведения причинителя вреда;
  3. причинная связь между противоправным поведением и наступлением вреда;
  4. вина причинителя вреда;
  5. размер, подлежащий к возмещению, подтверждается документами, предусмотренными ст. 31 ФЗ от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ.
  6. затраты должны быть произведены из средств ТФОМС.

Относительно п.п.1-4, суды во всех проанализированных делах используют в качестве обоснования, ссылку на приговор в отношении Ответчика. Как полагают суды в решениях, указанных, например, в п.п. 1,3,6,12,14,16, обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным постановлением по ранее рассмотренному делу, обязательны для суда. Указанные обстоятельства не доказываются вновь и не подлежат оспариванию при рассмотрении другого дела, в котором участвуют те же лица. В соответствии с ч. 4 ст. 61 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации вступивший в законную силу приговор суда по уголовному делу обязателен для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого вынесен приговор суда, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом. Кроме того, следует отметить, что в решениях, указанных в пп. 3, 4, 6, 17, уделено внимание такому юридическому обстоятельству, как вина. В них отмечено, что Ответчики, были признаны виновными в совершении преступлений, но уголовные дела в отношении них были прекращены по не реабилитирующим основаниям, а именно в связи с примирением сторон. Таким образом, обстоятельство прекращения дела по не реабилитирующему основанию не исключает вины причинителя вреда при совершении преступления, а, следовательно, денежные расходы, понесенные ТФОМС в связи с оказанием медицинской помощи, подлежат взысканию. С данным выводом сложно не согласиться, поскольку юридически виновность в данной категории доказана. Кроме того, в части решений (п.2,12, 15 таблицы мониторинга) несмотря на то, что приговор в отношении Ответчика является формально достаточным доказательством вины, в данных судебных решениях указывается, что Ответчиком не представлено доказательств, влияющих на уменьшение степени вины по правилам ст. 56 ГПК РФ. Данные обстоятельства, как полагается, свидетельствуют о том, что суд в редких случаях старается соблюсти принципы состязательности процесса, указывая на возможность Ответчиком оспаривать степень собственной вины. При этом в ходе мониторинга, в том числе при ознакомлении с судебной практикой по данным вопросам, в других регионах (случайная выборка путем составления поискового запроса в СПС «Консультант+» «неосторожная форма вины иски тфомс» в регионе Санкт-Петербург -35 решений), не были выявлены судебные решения, в которых степень вины была выявлена по правилам ст. 56 ГПК РФ и была учтена при возмещении вреда ТФОМС. Относительно формы вины осужденного, с точки зрения действующего законодательства, различий, служащих основанием для взыскания денежных средств, потраченных на лечение потерпевшего, не установлено, однако суды других регионов (например, респ. Татарстан, город Москва) достаточно активно ссылаются в обоснование на Указ Верховного Совета СССР от 25 июня 1973 года "О возмещении средств, затраченных на лечение граждан, потерпевших от преступных действий", о том, что взысканию подлежат средства, затраченные на стационарное лечение граждан, потерпевших исключительно от умышленных преступных действий, а также за исключением случаев причинения вреда здоровью при превышении пределов необходимой обороны или в состоянии внезапно возникшего сильного душевного волнения, вызванного неправомерными действиями потерпевшего. Таким образом, основанием для возникновения права на возмещение расходов, понесенных ТФОМС, согласно логике вышеуказанного постановления, не могут быть преступления, совершенные по неосторожности, и преступления, совершенные при превышении пределов необходимой обороны или в состоянии внезапно возникшего сильного душевного волнения, вызванного неправомерными действиями потерпевшего. Однако для каждого из оснований судебная практика предлагает различное регулирование. Относительно превышения пределов необходимой обороны или состояния внезапно возникшего сильного душевного волнения, вызванного неправомерными действиями потерпевшего, можно отметить, что данное обстоятельство на практике, действительно может служить основанием для отказа в удовлетворении требований ТФОМС (например, Судебная практика Верховного суда Республики Татарстан за II квартал 2005 года. Нарушение требований Указа Верховного Совета СССР от 25 июня 1973 года привело к отмене приговора в части гражданского иска). Относительно неосторожной формы вины, при всей очевидной логичности вывода о том, что данное основание должно исключать возможность возмещения расходов, понесенных ТФОМС, судебная практика на примере решений, перечисленных в пп.3,11 мониторинга, а также целого ряда других судебных решений (порядка 35, например, Апелляционное определение Орехово-Зуевского городского суда Московской области от 29.03.2018 N 11-37/2018, Определение Московского областного суда от 14.04.2011 по делу N 33-6275), не являвшихся предметом анализа данного мониторинга (например, Решение Красносельского районного суда города Санкт-Петербурга от 11.10.2018 по делу N 2-4649/2018 М-2915/2018, Решение Красносельского районного суда города Санкт-Петербурга от 14.06.2018 по делу N 2-2897/2018), свидетельствует о том, что в данном вопросе суды исходят из формального требования, установленного ст. 31 ФЗ от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ о том, что закон не делает различий для формы вины как основания возникновения права на возмещение расходов, понесенных ТФОМС. Соответственно, в данном случае суд усматривает основание для возмещения вреда исходя из формального критерия, установленного ст. 31 ФЗ от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ, не учитывая положения Указ Верховного Совета СССР от 25 июня 1973 года. Причины соответствующего подхода не совсем понятны, и не находят однозначного ответа в рамках данного мониторинга. Предполагается, что сложившаяся правоприменительная практика исходит из принципа обеспечения интересов бюджета РФ, поэтому предъявление к возмещению соответствующих требований к любому виновному в причинении вреда лицу, влечет взыскание денежных средств в пользу РФ. Следующим моментом для возмещения вреда является такое юридически значимое обстоятельство, как размер расходов, подлежащий к возмещению, который подтверждается документами, предусмотренными п.2, п.3 ст. 31 ФЗ от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ. Таким образом, вред, согласно действующему законодательству, должен подтверждаться экспертизой качества медицинской помощи, оформленной соответствующим актом, а также реестрами счетов и счетов медицинских организаций. Из проанализированных судебных решений только в одном содержится упоминание обо всех вышеперечисленных документах (например, п.1. таблицы мониторинга), в остальных решениях содержится упоминание либо о реестрах счетов (например, п.2 таблицы мониторинга), либо о платежных поручениях на оплату расходов (например, п.5 таблицы мониторинга). Данный факт свидетельствует о том, что в правоприменительной деятельности в выборке 17 судебных решений, для подтверждения расходов достаточно платежных поручений об оплате расходов на медицинскую помощь за счет ТФОМС, и отсутствия обоснованных возражений со стороны Ответчика (ссылка содержится, например, в п. 12, 15 таблицы мониторинга). При их наличии, суд, как правило, считает размер расходов подтвержденным, и возмещение, как правило, происходит в объеме, заявленном Истцом. В связи с чем возникает разумный вопрос, почему экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) не используется в качестве доказательства по данной категории дел, хотя ее наличие обязательно как средство доказывания согласно действующему законодательству. ЭКМП - это выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (ч. 6 ст. 40 ФЗ N 326-ФЗ). Основания, требующие обязательного проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи, изложены в п. 25 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01 декабря 2010 года N 230. Так, целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится, в частности, в случаях: летальных исходов при оказании медицинской помощи; внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания; первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей (по настоящей выборке, это значительное число дел: п.п. 1,7,10,11, 12, 13, 14, 15 таблицы мониторинга). В некоторых из них факт отсутствия в материалах дела соответствующего ЭКМП находит следующее объяснение: «по данному правоотношению качество оказанной медицинской помощи не является предметом спора». Представляется, что отсутствие данных документов в материалах дела, является существенным нарушением норм материального законодательства, поскольку в отсутствие данного документа, у суда не будет оснований для всестороннего и полного рассмотрения дела по существу (возможно допущение злоупотреблений со стороны ТФОМС). Относительно п. 6 юридически значимых обстоятельств: затраты должны быть произведены из средств ТФОМС следует отметить, что во всех 17 рассматриваемых случаев денежные средства на лечение потерпевших были затрачены из средств ТФОМС. Завершающим вопросом, который хотелось бы рассмотреть в ходе проведения мониторинга правоприменения, это возмещение вреда работодателем за работника, осужденного за преступление. В настоящем мониторинге таких дел исследовано 3: пп.1, 11, 17, и в каждом из них сделан вывод о том, что вред подлежит возмещению работодателем. В соответствии с ч.1 ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Однако согласно п. 1 Указа ПВС СССР от 25.06.1973 г. № 4409-У111 «О возмещении средств, затраченных на лечение граждан, потерпевших от преступных действий» средства, затраченные на стационарное лечение граждан в случаях причинения вреда их здоровью в результате умышленных преступных действий (за исключением причинения вреда при превышении пределов необходимой обороны или в состоянии внезапно возникшего сильного душевного волнения, вызванного неправомерными действиями потерпевшего), подлежат взысканию в доход государства с лиц, осужденных за эти преступления. Недопустимо возлагать их возмещение на иных лиц (в том числе, организации, являющиеся владельцами источников повышенной опасности, и т.д.). При этом данная ссылка активно используется в решениях судов, взыскание в которых производится с физического лица-причинителя вреда (порядка 160 судебных решений в городе Санкт-Петербурге). Однако в случае, если причинителем является работник, находящийся при исполнении должностных обязанностей, ситуация меняется на противоположную, и взыскание производится с юридического лица (пп.1, 11, 17 мониторинга, Решение Калининского районного суда города Санкт-Петербурга от 22.05.2018 по делу N 2-3224/2018~М-1063/20180). Собственно, данное решение отвечает принципам, установленным ч. 1 ст. 1068 ГК РФ, согласно которым юридическое лицо возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей. Применительно к правилам, предусмотренным главой 59 ГК РФ, работниками признаются граждане, выполняющие работу на основании трудового договора (контракта), а также граждане, выполняющие работу по гражданско-правовому договору, если при этом они действовали или должны были действовать по заданию соответствующего юридического лица или гражданина и под его контролем за безопасным ведением работ. Поэтому взыскание денежных средств с работодателя как лица, ответственного за действия работника, отвечает действующим принципам гражданского законодательства, хотя и не является очевидным. В этой части данное положение прямо противоречит Указу ПВС СССР от 25.06.1973 г. № 4409-У111, в связи с чем возникает правовая коллизия применения соответствующих норм. Предполагается, что ее решение должно исходить из системного толкования действующего законодательства и правоприменительной практики. Так, согласно п. 2 Постановления Верховного Совета РСФСР "О ратификации Соглашения о создании Содружества Независимых Государств" от 12 декабря 1991 г. и Постановлению Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 22 апреля 1992 г. № 8 в редакции Постановления Пленума от 21 декабря 1993 г. № 11 "О применении судами Российской Федерации Постановлений Пленума Верховного Суда Союза ССР" законодательные акты СССР и Постановления Пленума Верховного Суда СССР могут применяться на территории Российской Федерации лишь в части, не противоречащей ее законодательству. Указ Президиума Верховного Совета СССР от 25 июня 1973 года и Постановление Пленума Верховного Суда СССР от 13 декабря 1974 года противоречат установленному Гражданским кодексом Российской Федерации порядку возмещения вреда, а также положениям Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", а поэтому не применяются.
Таким образом, в случаях, если причинитель вреда находился при исполнении своих должностных обязанностей, возмещение вреда производится работодателем осужденного, и соответствующая выплата в бюджет производится и независимо от выплат, причитающихся по другим видам страхования, в том числе по обязательному социальному страхованию. В том числе, следует учитывать, что работодатель ежемесячно перечисляет обязательные платежы в бюджет РФ, в т.ч. в ФСС, в ФФОМС, на травматизм. В частности, в случае, описанном в п.1 мониторинга, сумма возмещения только в соответствующие бюджеты составила более 1 000 000 рублей. Также работодатель выплатил материальную помощь родственникам погибшего, оплатил компенсацию морального вреда в размере 1 000 000 рублей, в общей сложности, оплачено более 2,5 миллионов рублей без учета предъявленного денежных сумм, предъявленных прокурором и ТФОМС соответствующим иском. Таким образом, работодатель в любом случае остается ответственным за действия непосредственно виновного лица, что, на мой взгляд, не отвечает принципам справедливости в отношении юридических лиц. Таким образом, изучение практических вопросов обеспечения конституционных гарантий обеспечения права на охрану здоровья путем установления страховых механизмов возмещения вреда, причиненного здоровью, на примере исков ТФОМС или прокурора о возмещении вреда, причиненного преступлением, позволило выявить практические вопросы и проблемы, как следующие: субъектами предъявления исков могут являться прокуроры или ТФОМС, для предъявления иска не требуется предъявление претензии; вред, причиненный преступлением, подлежит обязательному возмещению в размере, подтвержденном документами, предусмотренными ст. 31 ФЗ от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ; вред, подтвержденный указанными документами, как правило, судом считается подтвержденным, и возмещение, как правило, происходит в объеме, заявленном Истцом; вред подлежит возмещению лицом, осужденными за соответствующее преступление, или, в случае, если соответствующее преступление произошло при исполнении обязанностей, работодателем.

Прочитано 24 раз
Авторизуйтесь, чтобы получить возможность оставлять комментарии
Вы здесь: Главная Юриспруденция Защита прав граждан Иски Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС) или прокурора о возмещении вреда, причиненного преступлением