Мониторинг правоприменения

Широко распространившейся подход медицинских организаций к выполнению возложенной на них обязанности информировать пациента о предстоящем медицинском вмешательстве, в частности составление ими типовых форм согласий, перегруженных дисклеймерами, юридическими формулировками либо, напротив, профессиональными медицинскими терминами, не мог не повлечь возникновение судебных споров между пациентами и медицинскими организациями. В свою очередь, и признание отношений «врач-пациент» отношениями «потребитель-исполнитель» поставило медицинские организации в жесткие рамки законодательства о защите прав потребителей и потребовало активизировать работу по юридической защите от потребительского экстремизма.

К сожалению, в таких условиях информированное добровольное согласие, которое рассматривалось в научной литературе как реализация пациентом конституционных гарантий, стало ассоциироваться исключительно с формой передачи информации о медицинской услуге. Проведенный мониторинг правоприменительной практики позволил выявить ряд проблем, требующих широкого обсуждения и решения.

В соответствии с частью 1 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ним риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

По своему существу дача информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство (далее – информированное добровольное согласие, согласие):

подтверждает получение пациентом информации о медицинской услуги;

подтверждает понимание пациентом рисков, связанных с оказанием медицинской услуги;

осуществляется в целях реализации закрепленного в части 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации права каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь в контексте конституционных гарантий права на жизнь, достоинство и неприкосновенность личности (часть 1 статьи 20, часть 1 статьи 21, часть 1 статьи 22 Конституции Российской Федерации).

В целях анализа того, какой смысл вкладывают суды в понимание природы и необходимости дачи пациентом информированного добровольного согласия, какие критерии устанавливаются судами для признания согласия на медицинское вмешательство добровольным и информированным, с какими проблемами сталкиваются пациенты при даче информированного добровольного согласия был проведен мониторинг правоприменения статьи 20 Закона № 323-ФЗ.

При осуществлении мониторинга правоприменения осуществлялось сплошное изучение опубликованных судебных решений, вынесенных судами общей юрисдикции в период с 1 января 2014 года по 1 октября 2020 года, в которых прямо или косвенно упоминалось информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Поиск судебных решений осуществлялся в Базе данных «Архивы судов» справочно-правовой системы «КонсультантПлюс».

Всего было изучено более 1 тысячи судебных решений, из которых были тщательно проанализированы те решения, в которых проблема дачи пациентом информированного добровольного согласия была одним из центральных предметов спора. В результате проведенного анализа были выявлены тенденции судебной практики и обобщены основные проблемы, связанные с применением статьи 20 Закона № 323-ФЗ, сделана выборка репрезентативных примеров в количестве 73 судебных решений.

В результате проведенного мониторинга правоприменения были подробно рассмотрены следующие вопросы:

1. информированность о медицинской услуге: статья 20 Закона № 323-ФЗ и статья 10 Закона РФ 7 февраля 1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей»;
2. объем предоставляемой пациенту информации о медицинской услуге;
3. пределы согласия на медицинское вмешательство;
4. согласие с риском, связанным с оказанием медицинской помощи;
5. информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство как критерий качества оказания медицинской помощи;
6. использование специальной терминологии в формах информированных добровольных согласий на медицинское вмешательство в контексте их восприятия пациентом;
7. правомерность отказа в оказании медицинской помощи в отсутствии информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство;
8. дача информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство в условиях его обязательности;
9. согласие пациента на постановку на диспансерный учет.

Так как ранее практика применения статьи 20 Закона № 323-ФЗ уже была предметом анализа в рамках проекта «Мониторинг правоприменения» и с отчетом о проведенном мониторинге можно ознакомиться на сайте pravoprim.spbu.ru (сентябрь 2013 года), в приложении к настоящему исследованию представлена сравнительная таблица проблем существующих и устраненных в разрезе отчета 2013 года и данного исследования.

1. Информированность о медицинской услуге: статья 20 Закона № 323-ФЗ и статья 10 Закона РФ от 7 февраля 1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей»

В соответствии с пунктом 9 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28 июня 2012 г. № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей.

В соответствии со статьей 10 Закона РФ от 7 февраля 1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей» информация об услуге доводится до сведения потребителя в технической документации, прилагаемой к товарам (работам, услугам), на этикетках, маркировкой или иным способом, принятым для отдельных видов товаров (работ, услуг). Очевидно, что таким способом информирования для медицинских услуг является дача информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. Требования к составу такой информации и порядке ее предоставления установлены статье 20 Закона № 323-ФЗ.

В настоящее время применение Закона РФ от 7 февраля 1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей» к отношениям, связанным с реализацией гражданами права на получение информации о медицинской услуге, получило широкое распространение в судебной практике.

Отсутствие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство рассматривается судами как безусловное нарушение прав пациента как потребителя медицинских услуг^[1]. А подписание пациентом согласия признается в качестве подтверждения надлежащего выполнения медицинской организацией обязанности по информированию гражданина как заказчика о сущности оказываемой ему услуги^[2].

Таким образом, нарушение требований части 1 статьи 20 Закона № 323-ФЗ влечет за собой нарушение статьи 10 Закона РФ от 7 февраля1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей» и позволяет пациенту требовать взыскания с медицинской организации денежных средств за нарушение прав потребителя.

• Перераспределение бремени доказывания

В связи с применением законодательства о защите прав потребителей должно перераспределяться процессуальное бремя доказывания (пункт 28 Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 28 июня 2012 г. № 17). Вследствие этого, именно задачей медицинской организации становится предоставление доказательств факта уведомления пациента обо всех аспектах оказания медицинской услуги согласно статье 20 Закона № 323-ФЗ.

Однако проанализированная судебная практика не позволяет однозначно ответить на вопросы: должна ли медицинская организация доказывать, что надлежащим образом исполнила требования части 1 статьи 20 Закона № 323-ФЗ; должен ли пациент доказать, что он не был надлежащим образом ознакомлен с информацией о предстоящем медицинском вмешательстве.

Некоторые суды полагают, что бремя доказывания отсутствия информированного добровольного согласия лежит на обеих сторонах правоотношений. Так, Енисейский районный суд Красноярского края от 31 августа 2017 г. в решении по делу № 2-695/2017 указал, что бремя доказывания не выполнено ни одной стороной, а именно «в ходе рассмотрения дела не нашел своего достоверного подтверждения факт нарушения прав истца на получение информации при поступлении в медицинское учреждение, факт подписания информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство истцом не оспаривался», при этом «доказательств, бесспорно свидетельствующих о том, что истцу были даны полные и всесторонние разъяснения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях имеющегося у него заболевания, что причинило ему нравственные и физические страдания, в материалы дела не представлено, судом не установлено».

Другие суды придерживаются мнения, что сам пациент должен доказывать неполучение либо не полное получение им информации о медицинской услуге^[3].

Большинство судов придерживаются третьей позиции, согласно которой бремя доказывания лежит на медицинской организации. Например, из решения Стерлитамакского городского суда Республики Башкортостан от 22 сентября 2015 г. по делу № 2-1525/2015 следует, что письменное информированное согласие на медицинское вмешательство само по себе не свидетельствует о том, что пациент получил полную и достоверную информацию о данной услуге, последствиях ее оказания и стоимости. Из решения Центрального районного суда г. Барнаула от 12 декабря 2019 г. по делу № 2-3005/2019 -, что ответчик [медицинская организация] должен предоставлять суду доказательства того, что истец [пациент] дал свое информированное согласие на медицинское вмешательство, которое содержит полную информацию о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. В решении Куйбышевского районного суда г. Омска от 17 января 2014 г. по делу № 2-110/2014 также указано, что обязанность по предоставлению доказательств надлежащего информирования пациента лежит на медицинском учреждении, которое должно предоставить суду доказательства информирования гражданина о характере и стоимости спорных медицинских услуг .

• Требования к форме информированного согласия

Частью 7 статьи 20 Закона № 323-ФЗ (в редакции федерального закона от 29 июля 2017 г. № 242-ФЗ) предъявляются определенные требования к форме информированного добровольного согласия, а именно «информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства содержится в медицинской документации гражданина и оформляется в виде документа на бумажном носителе, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником, либо формируется в форме электронного документа, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения единой системы идентификации и аутентификации, а также медицинским работником с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи».

Формально само отсутствие подписанного в установленном виде информированного добровольного согласия должно рассматриваться как нарушение прав пациента. В соответствии с пунктом 45 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 22 июня 2012 г. № 7 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» при решении судом вопроса о компенсации потребителю морального вреда достаточным условием для удовлетворения иска является установленный факт нарушения прав потребителя. Однако в этом вопросе единообразный подход в судебной практике отсутствует.

Некоторые суды придерживаются вышеуказанного формального подхода и признают отсутствие информированного добровольного согласия в качестве безусловного основания для удовлетворения требований истца. Например, Бикинский городской суд в решении от 11 февраля 2015 г. по делу № 2-1/2015 указал, что факт отсутствия информированного добровольного согласия на оперативное вмешательство и предоставления информации о состоянии здоровья даже при правильном диагнозе и лечении говорит о несоблюдении прав пациента в процессе оказания ему медицинской помощи и влечет наступление гражданско-правовой ответственности. Ленинский районный суд г. Орска в решении от 11 сентября 2019 г. по делу № 2-1448/2018 также признал достаточным основанием для удовлетворения требований истца факт отсутствия добровольного согласия на медицинское вмешательство.

Однако анализ судебной практики показал, что суды в большинстве своем не признают отсутствие подписанной формы информированного добровольного согласия как безоговорочное подтверждение отсутствия такого согласия и основания для удовлетворения заявленных гражданином требований.

Как указал Ивановский областной суд в определении от 25 апреля 2019 г. по делу № 33-2/2019 «само по себе наличие или отсутствие письменного добровольного информированного согласия в медицинской документации пациента в рамках установления обстоятельств исполнения медицинской организацией обязанности по информированию пациента о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи, для установления полноты, добровольности и действительности волеизъявления пациента относительно применения медицинского вмешательства и принятия на себя соответствующих тому рисков при надлежащем выполнении медицинского вмешательства должно оцениваться судом с учетом, в совокупности и взаимосвязи всех имеющихся в деле иных доказательств указанных фактов, исчерпывающий круг которых законом, в том числе Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и ГПК РФ, не ограничен».

В апелляционном определении Московского городского суда от 2 июля 2019 г. по делу № 33-27598/2019 суд исследовал предоперационный эпикриз, записи в медицинской карте в том числе в целях подтверждения факта обсуждения с пациентом конкретных альтернативных вариантов оперативного вмешательства. Однако наличие таких записей в медицинской карте не всегда признается судами как достаточное и достоверное доказательство факта предоставления пациенту сведений о медицинской услуге^[4].

В апелляционном определении Московского городского суда от 26 июня 2017 г. по делу № 33-24240/2017 суд отметил, что личная подпись пациента в медицинской карте об ознакомлении с функциональными методами обследования, обозначенным планом лечения, равно как и с особенностями гигиены полости рта и режимом пользования аппаратом, свидетельствует о получении от пациента должностным лицом клиники добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство. Данное дело интересно и тем, что клиника была привлечена к административной ответственности за оказание пациенту услуг без оформленного информированного согласия на медицинское вмешательство, однако суд указал, что вынесенное постановление о привлечении к административной ответственности не имеет преюдициальное значение для данного дела. Напротив, в Новгородской областной суд в апелляционном определении от 1 октября 2014 г. по делу № 2-3610/14 указал, что медицинская карта не является способом информирования пациента о потребительских свойствах медицинской услуги, поскольку ему на руки не выдается.

В ряде судебных решений обращения граждан в суд с требованиями, вытекающими из непредоставления либо неполного предоставления информации о медицинском вмешательстве, суды расценивали в качестве злоупотребления правом и, как следствие, отказывали в удовлетворении заявленных требований (статья 10 Гражданского кодекса Российской Федерации)^[5].

В связи с затронутой выше административной практикой оговоримся, что в спорах с пациентами суды действительно обращают внимание на содержание медицинских документов и даже в отсутствии подписанной формы информированного добровольного согласия на медицинское вмешательства встают на сторону медицинских организаций в спорах с пациентами. Однако для контролирующих органов отсутствие формы информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство либо отсутствие подписи пациента и (или) медицинского работника является безусловным основанием для привлечения медицинской организации к административной ответственности^[6]. Как указывают суды в подтверждение выводов административных органов, отсутствие подписи врача в информационном добровольном согласии свидетельствует о том, что до пациента не была донесена врачом информация о госпитализации, о предполагаемом лечебном процессе, о правах и обязанностях пациента^[7].

2. Объем предоставляемой информации о медицинской услуге

            В соответствии с частью 1 статьи 20 Закона № 323-ФЗ информированное добровольное согласие должно содержать следующую информацию: наименование медицинского вмешательства; цели оказания медицинской помощи; методы оказания медицинской помощи; риски медицинского вмешательства; варианты медицинского вмешательства; последствия медицинского вмешательства; результаты медицинского вмешательства.

               Однако объем информации, которую должен предоставить медицинский работник гражданину, ни нормативно, ни рекомендациями, данными уполномоченными органами государственной власти, не определен.

            Если проанализировать формы информированных добровольных согласий на медицинское вмешательство, утвержденные Министерством здравоохранения Российской Федерации, то можно сделать следующие выводы.

            В форме информированного добровольного согласия на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дает информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от
20 декабря 2012 г. № 1177н, в общем виде прописано, что пациенту разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Конкретные риски, последствия и возможные осложнения, соответственно, в форме не прописаны. С одной стороны, пациент, подписывая такое согласие при выборе врача и медицинской организации, одновременно соглашается на 14 разновидностей вмешательств и, вероятно, затруднительно в одной форме изложить всю информацию по каждому вмешательству. С другой стороны, неудобство изложения информации не может являться причиной не доведения до пациента сведений о каждом вмешательстве.

            Напротив, в форме информированного добровольного согласия на применение вспомогательных репродуктивных технологий, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 августа 2012 г., в форме информированного добровольного согласия на проведение искусственного прерывания беременности, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 апреля 2016 г. № 216н, информация о медицинском вмешательстве и возможных рисках расписана достаточно подробно.

            Используя типовые формы согласий, медицинские организации исключают риск удовлетворения требований пациентов, заявленных в связи с недостаточным объемом предоставленной информации о медицинской услуге, а также риск привлечения к административной ответственности по части 1 статьи 6.32 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях^[8].

Что касается видов медицинских вмешательств, типовые формы согласий на выполнение которых не утверждены, вопрос разработки и утверждения форм информированного добровольного согласия является прерогативой медицинской организации, осуществляющей медицинскую деятельность в зависимости от специфики оказываемой медицинской помощи с учетом конкретных рисков данного медицинского вмешательства.

Требований к объему информации, предоставляемой пациенту посредством формы информированного добровольного согласия, нормативно не установлено. В судебной практике также отсутствует однозначное понимание того, насколько подробным должно быть содержание формы согласия.

Одни суды упоминают в решениях о «подробной» информации, которая должна быть доведена на пациента, но не конкретизируют, что именно это означает и какая именно информация должна была быть конкретизирована, подробно расписана и прочее^[9].

Другие суды, наоборот, указывают, что действующее законодательство не требует включения и не предполагает подробного изложения в информированном добровольном согласии информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи в письменном виде в самой форме информированного добровольного согласия. Между тем, наличие согласия подтверждает получение в доступной для пациента форме сведений, необходимых для решения вопроса о получении такого медицинского вмешательства либо об отказе от него^[10].

            Изложенное показывает неопределенность трактовки требований к объему сведений, которую медицинская организация должна предоставить пациенту. Для разрешения данной проблемы представляется необходимым в целях равной реализации гражданами информационных прав в сфере здравоохранения утверждение уполномоченными органами государственной власти универсальной типовой формы информированного добровольного согласия; издание методических рекомендаций по порядку заполнения такой универсальной формы.

3. Пределы согласия на медицинское вмешательство

На практике медицинские организации, нивелируя риск оказания медицинской услуги без согласия пациента и одновременно оставляя на свое усмотрение варианты ее оказания, прописывают в форме информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство согласие пациента на изменение плана лечения.

Приведем примеры ситуаций подписания пациентами таких согласий на медицинское вмешательство из судебной практики.

В решении Куйбышевского районного суда г. Омска от 18 ноября 2019 г. по делу № 2-3054/2019 суд указал, что истец подписал информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, где подтвердил, что дал согласие не только на возможные варианты медицинского вмешательства, но и на возможные изменения плана хирургического вмешательства, в том числе в момент проведения операции, тем самым отвергая довод истца об оказании ему медицинской услуги, не предусмотренной в информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство.

В апелляционном определении Московского городского суда от 26 ноября 2019 г. по делу № 33-29096/2019 речь также шла об оказании медицинской услуги, не оговоренной в добровольном информированном согласии, - ампутации ноги. Суд указал, что ампутация ноги при проведении оперативного вмешательства охватывается понятием «осложнение при оказании услуги».

Примечательна с этой точки зрения подписанная пациентом форма «добровольного информированного согласия на оказание платных медицинских услуг в условиях стационара», описанная в апелляционном определении Московского городского суда от 20 января 2020 г. по делу № 33-2436/2020. Медицинской организацией в такую форму была включена и информация об увеличении стоимости лечения, и об оказании медицинской помощи сверх оговоренного перечня в связи с изменением клинической картины. В определении Московского городского суда от 29 марта 2019 г. № 4г-4412/2019 вовсе речь шла о подписании пациентом информированного добровольного согласия на все виды медицинских вмешательств, а также получении им информации обо всех медицинских услугах, оказываемых медицинской организацией в соответствии с прейскурантом.

По нашему мнению, возможное изменение плана хирургического вмешательства должно обсуждаться с пациентом (в том числе с предоставлением пациенту информации о возможных вариантах отклонения от плана). При возможности ознакомления пациента с измененным планом лечения без угрозы состоянию его здоровья новое согласие на медицинское вмешательство должно быть получено. Предоставление медицинской организации безусловного права на принятие решений о способах медицинского вмешательства считаем недопустимым.

Представляется, что дача информированного добровольного согласия должна восприниматься медицинскими работниками как необходимое условие осуществления вмешательства в личное пространство пациента; отсутствие согласия на конкретное медицинское вмешательство может не являться препятствием для оказания медицинской услуги в одном случае – если соблюдена процедура, предусмотренная частью 10 статьи 20 № 323-ФЗ (процедура принятия решения о медицинском вмешательстве без согласия гражданина).

С этой точки зрения интересно апелляционное определение Ивановского областного суда от 25 апреля 2019 г. по делу № 33-2/2019. Суд, несмотря на то, что в материалах дела было подписанное пациентом добровольное информированное согласие, в котором он согласился на изменение предложенного объема вмешательства или вида оперативного лечения во время операции, указал, что фактически выполненное медицинское вмешательство, проведение которого не было оговорено в согласии, является самостоятельным медицинским вмешательством и перед его выполнением требовалось получить отдельное согласие пациента. С другой стороны, суд проанализировал обоснованность и наличие показаний к выполнению такого вмешательства и признал его обоснованным. Таким образом, сам факт выполнения вмешательства без согласия пациента не стал основанием для возмещения медицинской организацией вреда в силу конструкции состава деликта.

4. Согласие с риском, связанным с оказанием медицинской помощи

Медицинская деятельность на любом этапе лечебно-диагностической деятельности носит рисковый характер для пациента. Под риском можно понимать следствие влияния неопределенности на достижение поставленных целей (ГОСТ Р 51897-2011. Менеджмент риска). Такой неопределенностью для достижения целей оказания медицинской помощи является индивидуальная реакция организма человека на медицинское вмешательство, тяжесть имеющегося основного заболевания, наличие сопутствующих заболеваний, анатомические особенности строения тела человека. Возможную реакцию организма человека иногда можно предвидеть, и такая возможная реакция может быть изучена в научных кругах, но не всегда реакцию можно предотвратить, а также предугадать ее развитие. Медицинские работники идентифицируют возможные нежелательные последствия определенных видов медицинских вмешательств, в том числе основываясь на эмпирических навыках, и при оказании медицинской помощи заранее могут предполагать возможность их наступления.

Информация о возможном риске в соответствии с действующим законодательством должна доводиться до сведения пациента. Согласно статье 20 Закона № 323-ФЗ добровольное согласие гражданина или его законного представителя дается на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме информации о связанном с оказанием медицинской помощи риске. Таким образом, пациент должен быть проинформирован о возможных негативных последствиях медицинского вмешательства и на основе полученной информации принять решение о согласии на медицинское вмешательство с учетом его возможных последствий либо отказаться от него. Процедура дачи пациентом информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство интерпретируется судами как принятие пациентом на себя соответствующих рисков такого вмешательства при надлежащем выполнении медицинского вмешательства^[11].

Реализованный риск влечет за собой негативные последствия для организма человека или его внешнего вида, вследствие чего граждане обращаются в суд с исками к медицинским организациям о возмещении ущерба, компенсации морального вреда.

Может ли быть удовлетворен такой иск пациента, осознанно согласившегося на риск путем подписания информированного добровольного согласия в целях осуществления определенного вида медицинского вмешательства?

Анализ судебной практики по рассматриваемому вопросу позволил выявить две возможные ситуации:

-гражданин подписал добровольное информированное согласие, но в таком согласии не было указано конкретное негативное последствие вмешательства;

-гражданин подписал добровольное информированное согласие и в таком согласии было указано наступившее негативное последствие.

Рассмотрим данные ситуации на основе репрезентативных судебных решений.

1.Гражданин подписал добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство, но в таком согласии не было указано конкретное негативное последствие вмешательства

В апелляционном определении Верховного суда Республики Коми от 14 июля 2014 г. по делу № 333400/2014 рассмотрена следующая ситуация. Законный представитель пациента подписал типовое информированное добровольное согласие, в котором не были конкретизированы возможные последствия выбранного метода лечения. В результате медицинского вмешательства у пациента образовались рубцы, которые, как было установлено в результате проведения судебно-медицинской экспертизы, являлись естественным результатом медицинского вмешательства, предполагающим заживление ранок по законам репаративной регенерации. Таким образом, естественный процесс заживления ранок, согласно результатам экспертизы, не мог быть рассмотрен как неблагоприятное последствие оказания медицинской помощи. Не смотря на отсутствие вины медицинской организации в наступлении неблагоприятных последствий медицинского вмешательства, а также отсутствии дефектов оказания медицинской помощи, суд удовлетворил требования истца о возмещении имущественного ущерба и компенсации морального вреда в связи с нарушением медицинской организацией требований статьи 12 Закона РФ от 7 февраля 1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей», а именно не предоставлением пациенту полной и конкретизированной информации о возможных последствиях медицинского вмешательства.

Решением Калужского районного суда Калужской области от 9 июля 2018 г. по делу № 202484/2018 требования пациента о возмещении ущерба и компенсации морального вреда, причинного оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества, были частично удовлетворены на основании статьи 10 Закона РФ от 7 февраля 1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей» в связи с не предоставлением медицинской организацией информации о возможных негативных последствиях медицинского вмешательства, направленного на лечение зуба.

Октябрьской районный суд г. Архангельска в решении от 12 сентября 2016 г. по делу № 2-7061/2016 указал, что медицинская организация должна была информировать пациента обо всех рисках медицинского вмешательства, соответственно в форме информированного добровольного согласия должен содержаться полный детализированный перечень возможных осложнений операционного вмешательства. В связи с наступлением неоговоренных осложнений после медицинского вмешательства исковые требования гражданина были удовлетворены на основании статьи 14 Закона РФ от 7 февраля 1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей» и статьи 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Напротив, Коминтерновский районный суд города Воронежа от 11 марта 2019 г. по делу № 2-574/19, установив факт качественного оказания медицинской помощи, не стал оценивать объем информации о рисках, предоставленный гражданину, и отказал в удовлетворении заявленных исковых требований.

2.Гражданин подписал добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство и в таком согласии было указано наступившее негативное последствие

            Если возможный риск медицинского вмешательства, прописанный в информированном добровольном согласии, был реализован вследствие некачественного оказания пациенту медицинской помощи, то исковые требования пациента о взыскании ущерба и компенсации морального вреда будут удовлетворены. Например, Владимирский областной суд в апелляционном определении от 1 марта 2017года по делу № 33-649/2017 указал, что обстоятельство доведения ответчиком до сведения пациента информации о возможном неудовлетворительном результате медицинского вмешательства в виде удаления нити, возникновении рубца не подтверждает, и не свидетельствует об отсутствии вины ответчика в оказании медицинской услуги ненадлежащего качества.

            Напротив, если медицинская помощь пациенту была оказана качественно, а возможные конкретные негативные последствия были оговорены в форме добровольного информированного согласия, то в удовлетворении заявленных требований гражданину будет отказано. Решением Балаковского районного суда Саратовской области от 9 июля 2019 г. по делу № 2-797/2019 в удовлетворении исковых требований гражданина было отказано поскольку пациент был проинформирован о возникновении следов, рубцов и новообразований после выполнения пластической операции, и заключением судебно-медицинской экспертизы было установлено отсутствие дефектов оказания медицинской помощи. Решением Ленинского районного суда г. Курска от 7 февраля 2017 г. по делу № 2-75/2017 гражданину было отказано во взыскании денежной суммы за оказанную услугу, компенсации морального вреда в связи с выполнением операции по контурной пластики лица надлежащего качества и согласием пациентки на риски такого вмешательства, связанные с покраснением, зудом или изменением кожи в месте инъекции. В решении Ленинского районного суда г. Махачкалы от 26 декабря 2017 г. по делу № 2-2772/16 судебно-медицинские эксперты описали послеоперационные осложнения как ожидаемые, естественные и неизбежные, связанные со спецификой хирургического вмешательства в организм человека и не связанные с оказанием некачественной медицинской помощи. Так как пациент был проинформирован о конкретных последствиях вмешательства (нарушение дыхания после ринопластики), суд отказал гражданину в удовлетворении исковых требований к медицинской организации.

            На основе проведенного анализа судебной практики представляется возможным сделать следующие выводы.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имущества гражданина <…> подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившем вред. Для привлечения медицинской организации к гражданско-правовой ответственности необходимо установить: наступление вреда на стороне пациента; противоправность поведения медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь; причинно-следственную связь между негативными последствиями оказания медицинской помощи и действиями медицинского работниками; вину причинителя вреда. Не зависимо от наличия информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и его содержания медицинской организации будет необходимо доказать отсутствие вины в причинении вреда пациенту. Обычно для проведения оценки качества медицинской помощи назначается судебно-медицинская экспертиза, в редких случаях суды ограничиваются исследованием акта экспертиза качества медицинской помощи, составленного страховой медицинской организаций^[12].

В случае, если медицинская помощь была оказана пациенту качественно и проявившиеся у пациента последствия вмешательства обусловлены, например, естественной реакцией организма, то необходимо установить, был ли предупрежден пациент о таком возможном негативном последствии или нет.

Если пациент был предупрежден о конкретном последствии оказания медицинской помощи, а сама медицинская помощь была оказана надлежащего качества, то суды откажут гражданину в удовлетворении исковых требований к медицинской организации.

Сложнее обстоит решение ситуации, когда медицинская помощь была оказана надлежащего качества, но возникли неблагоприятные последствия ее оказания, и пациент был в общих чертах уведомлен о таких рисках медицинского вмешательства либо подписал типовую форму информированного добровольного согласия, в которой согласился с возможными рисками. Судебная практика, как было указано выше, является неоднозначной. Одни суды отказывают пациентам в удовлетворении исковых требований, так как последствия медицинского вмешательства возникли не по вине медицинской организации, и ограничиваются в мотивировочной части ссылками на нормы Гражданского кодекса Российской Федерации. Другие - удовлетворяют требования пациентов в связи с нарушением прав потребителя на получение полной информации о медицинской услуге, обосновывая свою позицию ссылками на Закон РФ от 7 февраля 1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей».

В случае если медицинская помощь была оказана некачественно, то само указание на то или иное негативное последствие в подписанной пациентом форме информированного добровольного согласия не влияет на решение вопроса об удовлетворении его исковых требований.

5. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство как критерий качества оказания медицинской помощи

            Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г.
№ 203н утверждены Критерии оценки качества медицинской помощи (далее – Критерии). Критерии качества применяются в целях оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Одним из критериев оценки качества оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях, стационарных условиях и в условиях дневного стационара, является наличие в медицинской документации пациента информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство.

Отметим, что ранее действовавшие критерии оценки качества медицинской помощи, утвержденные приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07.07.2015 № 422ан (далее – приказ № 422ан), также рассматривали наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство в медицинской документации в качестве критерия, учитываемого при оценке качества оказания медицинской помощи.

            Названные Критерии используются не только при проведении государственного и ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, но при проведении экспертиз по делам о возмещении ущерба, компенсации морального вреда, причиненного некачественным оказанием медицинской помощи. В судебных решениях ссылки на Критерии в основном присутствуют при цитировании выдержек из заключений экспертов. Эксперты при отсутствии в медицинской документации пациента информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство указывают на данный факт, как нарушение требований к качеству оказания медицинской помощи^[13].

            Однако тенденции самостоятельного анализа и использования судами Критериев в целях оценки качества медицинской помощи, в том числе вследствие отсутствия подписанной формы информированного добровольного согласия в медицинской документации пациента, обнаружено не было.

            Напротив, в ряде судебных решений суды допустили суждение, что отсутствие информированного добровольно согласия на медицинское вмешательство не влияет на качество оказываемой медицинской помощи^[14]. Встречаются единичные решения с противоположной аргументацией. Например, Свердловский городской суд в апелляционном определении от 18 июня 2020 г. по делу № 33-8092/2020 отметил, что дефекты оформления медицинской документации [к которым относится и отсутствии добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство] являются нарушением требований к качеству медицинской услуги и прав истца в сфере охраны здоровья.

            Из изложенного можно сделать вывод, что утвержденные Критерии оценки качества медицинской помощи не находят в настоящее время широкого применения в судебной практике по гражданским делам при оценке влияния отсутствия информированного добровольного согласия на качество медицинской помощи. Единый подход в правоприменительной практике к факту отсутствия согласия на медицинское вмешательство как к нарушению требований качества медицинской помощи не сформировался.

6. Использование специальной терминологии в формах информированных добровольных согласий на медицинское вмешательство в контексте их восприятия пациентом

В соответствии с частью 1 статьи 20 Закона № 323-ФЗ информация о медицинском вмешательстве должна быть представлена в доступной для пациента форме. Содержание информированного добровольного согласия должно быть понятно пациенту, в противном случае очевидно в согласии пациента отсутствует информированность, так как адресат информации о предстоящем медицинском вмешательстве в подавляющем большинстве случаев не владеет специальными познаниями в медицине и не знает специальной медицинской терминологии.

С точки зрения судебной практики, в большинстве случаев проблема восприятия пациентами содержания информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство возникает в связи с рассмотрением требований потребителей о возмещении убытков, причиненных недостоверной или недостаточно полной информацией о товаре (работе, услуге) в порядке, установленном пунктом 4 статьи 12 Закона РФ от 7 февраля 1992 г. № 2300-I «О защите прав потребителей», либо косвенно при рассмотрении споров, связанных с оказанием медицинской помощи.

Судебных решений, в которых речь идет о восприятии пациентом информации о медицинском вмешательстве и использовании медицинским работником специальной терминологии, немного.

Из проанализированных судебных решений можно вывести следующие два требования, которые предъявляются судами к информации о медицинском вмешательстве с точки зрения ее доступности для восприятия пациентом^[15]:

1.изложение информации понятным для пациента языком;

2.избежание чрезмерного использования специальных терминов;

Отметим, что медицинские организации стали включать в форму информированного добровольного согласия фразу «достаточно и полно информирован понятными терминами», которая встречается в целом ряде судебных решений^[16].

Формализация процедуры подписания информированного добровольного согласия, и формулирование информированного добровольного согласия медицинскими организациями, прежде всего, как документа, который призван юридически защитить медицинскую организацию от притязаний пациентов, обострило проблему действительного доведения до пациента в доступной и понятной форме информации о предстоящем медицинском вмешательстве. Представляется, что в настоящее время приемлемое решение ситуации возможно путем издания компетентными государственными органами методических рекомендаций, в которых были бы описаны приемлемые формы доведения до пациента информации о предстоящем медицинском вмешательстве.

7. Правомерность отказа в оказании медицинской помощи в отсутствии информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство

В соответствии с частью 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Статья 20 Закона № 323-ФЗ оговаривает, что необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство. Таким образом, реализация права на получение медицинской помощи возможна при условии дачи гражданином соответствующего согласия. Перечень случаев, при которых медицинское вмешательство допускается без такого согласия, строго ограничен и, как ранее указывалось, содержится в части 9 статьи 20 Закона № 323-ФЗ.

Как правило, плановая помощь оказывается только при условии дачи пациентом информированного добровольного согласия. Это условие оказания медицинской помощи коррелирует с правом каждого на личную и физическую неприкосновенность. Таким образом, законодатель гарантирует, что реализация одного конституционного права – на получение медицинской помощи, не поражает другое право – на неприкосновенность личности.

Тем не менее, в судебной практике встречаются случаи, когда граждане оспаривают отказы медицинских организаций в оказании им плановой медицинской помощи без подписания ими формы информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство.

Суды придерживаются мнения, что отказ в оказании медицинской помощи в отсутствии согласия на медицинское вмешательство правомерен. Так, решением Лефортовского районного суда города Москвы от 18 декабря 2018 г. по делу № 2а-300/2018 отказ медицинской организации в оказании медицинской услуги гражданину, отказавшемуся подписать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, был признан правомерным. Кировский районный суд г. Омска в решении от 10 декабря 2019 г. по делу № 2-5435/2019 также признал правомерным отказ медицинской организации проводить осмотр гражданина и выдавать ему справку о направлении на медико-социальную экспертизу ввиду отказа гражданина от дачи согласия на медицинское вмешательство. Псковский городской суд в решении от 30 октября 2014 г. по делу № 2-3512/2014 указал, что подписание информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство – это право пациента, однако без его подписания медицинское учреждение не вправе оказать медицинскую помощь, за исключением случаев, указанных в части 9 статьи 20 Закона № 323-ФЗ, к которым случай обращения истца не относился.

Таким образом, медицинская организация вправе отказать гражданину в оказании медицинской помощи, если он отказывается от подписания формы добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство.

8. Дача информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство в условиях его обязательности

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство нередко дается пациентами в условиях, при которых отказ от медицинского вмешательства повлечет отказ в оказании пациенту услуг третьими лицами либо отказ в допуске к работе, отстранение от работы.

Например, лица, поступающие на тяжелую работу и на работу с вредными и(или) опасными условиями труда, работу, связанную с движением транспорта, в соответствии с порядком, установленном приказом Минздравсоцразвития России от 12 апреля 2011 г. № 302н проходят предварительные и периодические осмотры. При поступлении на обучение по ряду специальностей и направлений подготовки абитуриенты проходят обязательные предварительные медицинские осмотры (обследования) (пункт 74 Порядка приема на обучение по образовательным программам высшего образования - программам бакалавриата, программам специалитета, программам магистратуры, утвержденного приказом Минобрнауки России от 14 октября 2015 г. № 1147).

При прохождении таких медицинских осмотров граждане дают в обязательном порядке информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Такое согласие действительно подтверждает получение гражданином информации о медицинской услуге. Но является ли оно добровольным? Добровольным признается действие, совершаемое по собственному желанию, не по принуждению (Толковый словарь Ожегова. С.И. Ожегов, Н.Ю. Шведова. 1949-1992). Очевидно, что на гражданина не оказываются в приведенных примерах непосредственные меры принуждения, так как он самостоятельно принимает решение о проведении в отношении него медицинского вмешательства, однако в результате отказа от медицинского вмешательства гражданин понесет материальные потери - будь то отказ работодателя в трудоустройстве или отказ образовательной организации в зачислении. Согласие на медицинское вмешательство, дача которого в первую очередь продиктована стремлением избежать негативных материальных последствий, по нашему мнению, не может быть признано в полной мере добровольным.

С такой же ситуацией сталкиваются и родители, дети которых отстраняются от посещения детского сада в связи с отказом от проведения вакцинации^[17].

В некоторых случаях отказ от медицинского вмешательства может повлечь для гражданина более серьезные последствия. В соответствии со статьей 5.1 Федерального закона от 28 марта 1998 г. № 53-ФЗ «О воинской обязанности и воинской службе» граждане при постановке на воинский учет, призыве на военную службу или поступлении на военную службу по контракту, поступлении в мобилизационный людской резерв, поступлении в военные профессиональные образовательные организации и военные образовательные организации высшего образования, заключении с Министерством обороны Российской Федерации договора об обучении, призыве на военные сборы, прохождении альтернативной гражданской службы, а также граждане, ранее признанные ограниченно годными к военной службе по состоянию здоровья, проходят медицинское освидетельствование врачами-специалистами. Соответственно, отказ от прохождения медицинского освидетельствования может быть рассмотрен в качестве уклонения от прохождения военной службы и влечет последствия, предусмотренные частью 1 статьи 328 Уголовного кодекса Российской Федерации или статьей 21.6 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях (пункт 4 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 3 апреля 2008 г. №3).

Например, в решении Вологодского районного суда от 26 декабря 2019 г. по делу № 2А-1849/2019 рассмотрена ситуация: гражданину военным комиссариатом выдано направление на медицинское обследование в психоневрологическом диспансере. Оспаривая действия военного комиссариата, гражданин указывал, что часть 1 статьи 4 Закона Российской Федерации от 2 июля 1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» предусматривает, что психиатрическая помощь оказывается при добровольном обращении лица и при наличии его информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. Суд, отказывая в удовлетворении требований истца, указал, что направление на медицинское исследование выдано начальником отдела военного комиссариата в пределах предоставленных ему законом полномочий при наличии документально подтвержденных медицинских оснований для направления административного истца на такое освидетельствование. По выданному в установленном законом порядке направлению призывной комиссии медицинское обследование в медицинской организации системы здравоохранения в амбулаторных или стационарных условиях, также, как и явка на призывную комиссию, являются обязанностью призывника по исполнению воинской обязанности гражданина Российской Федерации.

В приговоре от 19 июня 2017 г. по делу № 1-378/2017, вынесенном Петрозаводским городским судом Республики Карелия, суд указал, что диагностические исследования призывников являются обязательными, в связи с чем положения статьи 20 Закона № 323-ФЗ в указанных правоотношениях применению не подлежат.

В последнем примере выводы суда не основаны на действующем законодательстве, так как частью 9 статьи 20 Закона № 323-ФЗ установлен закрытый перечень случаев, при которых информированное добровольное согласие не требуется. Однако сам факт подобной аргументации приговора подчеркивает наличие такого феномена в законодательстве как установление обязанности граждан давать добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство. 

9. Согласие пациента на постановку на диспансерный учет

            В связи с большим количеством судебной практики по вопросу законности постановки гражданина на диспансерный учет (более 250 судебных решений) в отсутствии его согласия, представляется необходимым осветить данную тему в рамках настоящего исследования.

            В соответствии с 5 статьи 46 Закона № 323-ФЗ диспансерное наблюдение представляет собой проводимое с определенной периодичностью необходимое обследование лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц, проводимое в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. При необходимости осуществления диспансерного наблюдения гражданин ставится на диспансерный учет. Как следует из пункта 4 Порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 марта 2019 года № 173н, диспансерное наблюдение устанавливается после установления диагноза при оказании медицинской помощи. Дополнительное согласие пациента на постановку на диспансерный учет не требуется, что вытекает из системного толкования части 1 статьи 20 Закона № 323-ФЗ, из которой следует, что согласие дается на медицинское вмешательство, и пункта 5 статьи 2 Закона № 323-ФЗ, согласно которому под «медицинским вмешательством» понимаются обследования и медицинские манипуляции. При этом при каждом посещении врача в рамках диспансерного наблюдения требуется дача пациентом информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство.

            Иначе организован порядок диспансерного наблюдения за лицами, страдающими хроническими и затяжными психическими расстройствами с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями. В соответствии с пунктом 5 Порядка диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и (или) расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 декабря 2015 г. № 1034н (далее – Порядок наблюдения) по общему правилу диспансерное наблюдение за указанной категорией лиц организуется при наличии добровольного информированного согласия, данного в соответствии со статьей 20 Закона № 323-ФЗ.

            Если постановка на диспансерный учет по состоянию здоровья в соответствии с Порядком проведения диспансерного наблюдения за взрослыми не влечет негативных последствий для гражданина, то постановка на диспансерный учет по факту наличия хронических и затяжных психических расстройств влечет для гражданина поражения в правах, выраженные, например, в запрете ношения оружия, запрете управления транспортным средством, запрете работы на определенных должностях. В связи с этим граждане обращаются в суд с административными исками к медицинским организациям о признании незаконным постановки на диспансерный учет и снятии с учета.

            О факте постановки на учет в большинстве случаев граждане узнают при запросе справок из психоневрологического диспансера или получении уведомления о поступлении в суд требования прокуратура о лишении их водительских прав.

            Связано это, как показал анализ правоприменительной практики, с тремя причинами, непосредственно или опосредованно связанными с подписанием гражданами формы информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство.

            Первая причина заключается в отсутствии процедуры уведомления гражданина о постановке его на диспансерный учет.

            Гражданин, обратившись на прием к врачу-психиатру-наркологу, подписывает информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство согласно статье 20 Закона № 323-ФЗ. Затем врач-психиатр-нарколог вправе принять решение о постановке гражданина на учет, такое решение о постановке на диспансерный учет фиксируется в медицинской документации пациента. При этом процедуры уведомления гражданина о постановке его на диспансерный учет в наркодиспансере Порядком наблюдения не предусмотрена. В соответствии с подпунктом пункта 9 Порядка наблюдения врач-психиатр-нарколог обязан информировать пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением, о порядке, объеме, сроках периодичности диспансерного наблюдения. Но, как свидетельствует изученная судебная практика, обязанность по информированию пациента не выполняется в должном объеме^[18].

            Вторая причина заключается в неоднозначном толковании пункта 5 Порядка наблюдения. Как было указано ранее, в данном пункте сказано, что диспансерный учет организуется при наличии добровольного информированного согласия гражданина, данного в соответствии со статьей 20 Закона № 323-ФЗ. Но нельзя сделать однозначный вывод о том, что для постановки на диспансерный учет достаточно информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, данного при посещении врача-психиатра-нарколога, либо необходимо дополнительное информированное добровольное согласие гражданина на постановку на диспансерный учет, оформленного по правилам части 1 статьи 20 Закона № 323-ФЗ.

            При изучении судебной практики были выявлены следующие ситуации:

            1.пациенты подписывали два документа: информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и информированное добровольное согласие на постановку на диспансерный учет^[19];

            2.пациенты подписывали один документ, в котором одновременно содержалось согласие на медицинское вмешательство и постановку на диспансерный учет^[20];

            3.пациенты подписывали только информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство при посещении врача^[21]

            При этом все указанные способы информирования пациента признавались судами правомерными и достаточными для постановки на диспансерный учет.

            Было обнаружено только одно судебное решение, принятое в пользу гражданина. Кировский районный суд в апелляционном определении от 30 июня 2016 г. по делу № 33-2972/2016 признал недостаточным информированного согласия на медицинское вмешательство – прием врача-психиатра-нарколога для постановки гражданина на диспансерный учет.

            Третья причина связана с тем, что граждане, поступая в психоневрологический диспансер, зачастую находятся в состоянии, не позволяющем выразить свою волю. В связи с этим и на основании пункта 1 части 9 статьи 20 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь таким гражданам оказывается без их согласия. В дальнейшем по решению врача-психиатра-нарколога такие граждане ставятся на диспансерный учет и дополнительное согласие у них не берется, о факте постановки на диспансерный учет граждане не уведомляются. Указанное непосредственно связано с двумя причинами, описанными выше^[22].

            Из изложенного представляется возможным сделать выводы о том, что

            действующее законодательство не предусматривает процедуры уведомления граждан о факте постановки на диспансерный учет, что влечет за собой не прохождение ими обследований, осмотров, установленных Порядком наблюдения и, как следствие, лишает их возможности снятия с диспансерного учета в связи с ремиссией;

            формулировка пункта 5 Порядка наблюдения создает правовую неопределенность, а именно не позволяет сделать вывод о достаточности для постановки гражданина на диспансерный учет его согласия на медицинское вмешательство, данного при обращении к врачу-психиатру-наркологу, либо требуется отдельное согласие на постановку на диспансерный учет. 

Выводы

Проведенный мониторинг правоприменения статьи 20 Закона № 323-ФЗ показал, что значение дачи пациентом или его законным представителем информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство формализировано. Суды в подавляющем большинстве случаев рассматривают подписание пациентом формы согласия как удостоверение факта получения им информации о медицинской услуге. В делах, связанных с оказанием некачественной медицинской помощи, - как осознанное согласие пациента на риски, связанные с ее оказанием. С точки зрения реализации гражданами гарантий права на жизнь, достоинство и неприкосновенности личности процесс подписания информированного добровольного согласия практически не рассматривается.

По рассмотренным вопросам представляется возможным сделать следующие выводы:

1. Вследствие отсутствия нормативно установленных требований к объему информации о медицинском вмешательстве, которая должна быть доведена до пациента, медицинские организации самостоятельно разрабатывают формы согласий и по своему усмотрению определяют объем информации и ее содержание. Для обеспечения равной реализации гражданами информационных прав в сфере здравоохранения представляется необходимым утверждение уполномоченными органами государственной власти универсальной типовой формы информированного добровольного согласия на медицинское вмешательства; издание методических рекомендаций по порядку заполнения такой универсальной формы.
2. В судебных решениях упоминаются подписываемые пациентами формы информированных добровольных согласий, которые включают в себя согласие на изменение плана лечения либо согласие на получение всех медицинских услуг, предусмотренных прейскурантом организации. Представляется, что единственной ситуацией, при которой пациент может дать согласие на ряд медицинских вмешательств, является подписание им согласия на получение первичной медико-санитарной помощи при прикреплении к медицинской организации в соответствии с частью 6 статьи 20 Закона № 323-ФЗ. В остальных случаях пациент должен подписывать отдельное согласие на каждый вид медицинского вмешательства, что вытекает из содержания части 1 статьи 20 Закона № 323-ФЗ. При этом мы полагаем приемлемым подписание пациентом при поступлении в стационар по аналогии с частью 6 статьи 20 Закона № 323-ФЗ единого информированного добровольного согласия на перечень медицинских вмешательств, перечисленных в Перечне определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи (приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н).
3. Указание в форме информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство на возможные риски медицинского вмешательства не освобождает медицинскую организацию от ответственности за некачественное оказание медицинской помощи. Если медицинская помощь была оказана пациенту качественно, но пациент не был предупрежден о наступивших негативных последствиях ее оказания, то медицинская организация может быть привлечена к гражданско-правовой ответственности за нарушение прав потребителя на предоставление полной информации о медицинской услуге.
4. В правоприменительной практике отсутствует единый подход к признанию отсутствия информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство в медицинской документации как достаточному подтверждению оказания пациенту медицинской помощи ненадлежащего качества. Критерии оценки качества медицинской помощи не находят своего широкого применения в судебных процессах.
5. С точки зрения Закона РФ от 7 февраля 1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей» в статье 20 Закона № 323-ФЗ содержатся требования к составу информации о медицинской услуге, которую необходимо предоставить пациенту – потребителю услуги. Не предоставление пациенту информации о медицинской услуге может повлечь взыскание с медицинской организации денежных средств за нарушение прав потребителя.
6. В большинстве проанализированных судебных решений бремя доказывания предоставления пациенту информации о медицинской услуге в соответствии со статьей 20 Закона № 323-ФЗ несли медицинские организации, что соответствует процессуальному законодательству. Тем не менее, встречаются судебные решения, из содержания которых следует, что бремя доказывания судами было возложено на истца – пациента.
7. Несмотря на то, что частью 7 статьи 20 Закона № 323-ФЗ к форме информированного добровольного согласия предъявляются определенные требования, а именно – оформление в виде документа на бумажном или электронном носителе, суды признают допустимыми доказательствами информирования пациента о медицинской услуге сведения, содержащиеся в медицинской документации.
8. Отсутствие в медицинской карте пациента подписанного добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство признается административными органами в качестве безусловного основания привлечения медицинской организации к административной ответственности по статье 19.20 Кодекса Российской Федерации об административных правоотношениях. В спорах с потребителями, напротив, само отсутствие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство редко признается судами как безоговорочное основание для удовлетворения требований истца.
9. В соответствии со статьей 20 Закона № 323-ФЗ информация о медицинской услуге, а также о последствиях отказа от нее, должна быть доведена до пациента в доступной форме. Судами под доступной формой понимается изложение информации понятным для пациента языком, без чрезмерного использования специальных терминов. Представляется, что необходимо издание компетентными государственными органами методических рекомендаций, которые должны помочь медицинским организациям доступно формулировать информацию о медицинском вмешательстве и расшифровывать профессиональные термины для их понимания потребителем.
10. Суды признают действия медицинских организаций, отказывающих гражданам, не подписавшим информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, в оказании медицинских услуг, правомерными. Неправомерными такие действия будут в тех случаях, когда для оказания медицинской помощи согласия пациента не требуется (по перечню, указанному в части 9 статьи 20 Закона № 323-ФЗ).
11. Если обстоятельства, обуславливающие дачу гражданином согласия на медицинское вмешательство, вызваны мотивами поступления на работу, поступлением на военную службу и прочими подобными причинами, то такое согласие по своему существу не может быть в полной мере признано добровольным. При этом если отказавшейся от медицинского вмешательства гражданин может по своей воле отказаться и от поступления на работу, то гражданин, поступающий на военную службу, фактически за отказ от медицинского вмешательства может быть привлечен к административной или уголовной ответственности. В описанных ситуациях процедура подписания добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство носит скорее информационный характер. Таким образом, представляется правильной, но не соответствующей на данный момент законодательству, вышеприведенная позиция Петрозаводского городского суда Республики Карелия, согласно которой в случаях, когда медицинское вмешательство обязательно, необходимость удостоверяться в наличии воли гражданина на такое вмешательство путем подписания им согласия отсутствует. Однако оговоримся, что предоставлять информацию о видах и формах вмешательства в любом случае гражданину необходимо.

12. Большое количество споров об оспаривании постановки граждан на диспансерный учет связано с отсутствием процедуры информирования граждан о постановке на диспансерный учет и неоднозначной формулировкой пункта 5 Порядка наблюдения, которая не позволяет сделать вывод о том, достаточно ли для постановки на диспансерный учет гражданина его согласия на медицинское вмешательство, данного при обращении к врачу-психиатру-наркологу, либо требуется отдельное согласие на постановку на диспансерный учет.

Список проанализированных судебных решений 

1. Апелляционное определение Верховного суда Республики Башкортостан от 25 февраля 2019 г. по делу № 33-19/2019;
2. Апелляционное определение Верховного суда Республики Башкортостан от 25 февраля 2019г. по делу № 33-19/2019;
3. Апелляционное определение Верховного суда Республики Коми от 14 июля 2014 г. по делу № 333400/2014;
4. Апелляционное определение Владимирского областного суда от 1 марта 2017года по делу № 33-649/2017;
5. Апелляционное определение Волгоградского областного суда от 25 июля 2019 г. по делу № 33а-9354/2019;
6. Апелляционное определение Ивановского областного суда от 25 апреля 2019 г. по делу № 33-2/2019;
7. Апелляционное определение Ивановского областного суда от 25 апреля 2019 г. по делу № 33-2/2019;
8. Апелляционное определение Кировского районного суда от 30 июня 2016 г. по делу № 33-2972/2016;
9. Апелляционное определение Московского городского суда от 15 октября 2019 г. по делу № 4га-1104/2019;
10. Апелляционное определение Московского городского суда от 2 июля 2019 г. по делу № 33-27598/2019;
11. Апелляционное определение Московского городского суда от 20 декабря 2018 г. по делу № 33-5613/2018;
12. Апелляционное определение Московского городского суда от 20 января 2020 г. по делу № 33-2436/2020;
13. Апелляционное определение Московского городского суда от 26 июня 2017 г. по делу № 33-24240/2017;
14. Апелляционное определение Московского городского суда от 26 ноября 2019 г. по делу № 33-29096/2019;
15. Апелляционное определение Московского городского суда от 29 марта 2019 г. № 4г-4412/2019;
16. Апелляционное определение Московского городского суда от 6 ноября 2019 г. по делу № 33-49581/2019;
17. Апелляционное определение Московского областного суда от 20 августа 2018 г. по делу № 33-63/2018;
18. Апелляционное определение Новгородского областного суда от 1 октября 2014 г. по делу № 2-3610/14;
19. Апелляционное определение Свердловского городского суда от 18 июня 2020 г. по делу № 33-8092/2020;
20. Апелляционное определение Ставропольского краевого суда от 2 июля 2019 г. по делу № 3-4680/2019;
21. Апелляционное определение Челябинского областного суда от 19 апреля 2018 г. по делу № 11-4932/2018;
22. Постановление Николаевского-на-Амуре городского суда Хабаровского края от 30 апреля 2019 г. по делу № 5-15/2019;
23. Постановление Советского районного суда города Липецка от 11 февраля 2020 г. по делу № 5-13/2020;
24. Постановление Сонковского районного суда от 19 ноября 2019 г. по делу № 5-16/2019.
25. Приговор Петрозаводского городского суда от 19 июня 2017 г. по делу № 1-378/2017;
26. Решение Балаковского районного суда Саратовской области от 9 июля 2019 г. по делу № 2-797/2019;
27. Решение Березовского городского суда Свердловской области от 26 ноября 2018 г. по делу № 2-382/2018;
28. Решение Бикинского городского суда в решении от 11 февраля 2015 г. по делу № 2-1/2015;
29. Решение Богородского городского суда Нижегородской области от 15 января 2019 г. по делу № 2-49/2019;
30. Решение Брянского областного суда в апелляционном определении от 9 августа 2016 г. по делу № 2-2343/2016;
31. Решение Василеостровского районного суда г. Санкт-Петербурга от 21 февраля 2018 г. по делу № 2-1/2018;
32. Решение Дзержинского городского суда Нижегородской области от 2 марта 2020 г. № 2-40/2020;
33. Решение Енисейского районного суда Красноярского края от 31 августа 2017 г. по делу № 2-695/2017;
34. Решение Железнодорожного районного суда г. Красноярского от 17 декабря 2015 г. по делу № 2-3824/2015;
35. Решение Железнодорожного районного суда г. Улан-Удэ от 25 октября 2016 г. по делу № 2-4289/2016,
36. Решение Заволжского районного суда г. Твери в решении от 10 января 2020 г. по делу № 12-3/2020;
37. Решение Заволжского районного суда города Ульяновска от 6 июня 2014 г. по делу № 2-1965/2014;
38. Решение Ишимского районного суда от 30 мая 2017 г. по делу № 2А-211/2017;
39. Решение Калининского районного суда г. Челябинска от 15 апреля 2019 г. по делу № 2-3615/2018;
40. Решение Калужского районного суда Калужской области от 9 июля 2018 г. по делу № 202484/2018;
41. Решение Кировского районного суда г. Омска в решении от 10 декабря 2019 г. по делу № 2-5435/2019;
42. Решение Ковровского городского суда Владимирской области от 26 марта 2018 г. по делу № 2А-819/2018;
43. Решение Коминтерновского районного суда города Воронежа от 11 марта 2019 г. по делу № 2-574/19;
44. Решение Коркинского городского суда от 13 ноября 2019 г. по делу № 2-1183/2019;
45. Решение Куйбышевского районного суда г. Омска от 17 января 2014 г. по делу № 2-110/2014;
46. Решение Куйбышевского районного суда г. Омска от 18 ноября 2019 г. по делу № 2-3054/2019;
47. Решение Ленинградского районного суда г. Калининграда по делу от 8 июля 2019 г. по делу № 2-287/2019;
48. Решение Ленинского районного суда г. Курска от 7 февраля 2017 г. по делу № 2-75/2017;
49. Решение Ленинского районного суда г. Махачкалы от 26 декабря 2017 г. по делу № 2-2772/16;
50. Решение Ленинского районного суда г. Орска в решении от 11 сентября 2019 г. по делу № 2-1448/2018;
51. Решение Ленинского районного суда г. Ярославля от 27 ноября 2019 г. по делу № 2А-1976/2019;
52. Решение Ленинского районного суда города Омска от 5 августа 2020 г. по делу № 2-22/2020;
53. Решение Лефортовского районного суда города Москвы от 18 декабря 2018 г. по делу № 2а-300/2018;
54. Решение Ловозерского районного суда Мурманской области от 12 октября 2018 г. по делу № 2-150/2018;
55. Решение Майкопского городского суда Республики Адыгея 20 июня 209 г. по делу № 2а-1835/2019;
56. Решение Октябрьского районного суда г. Архангельска в решении от 12 сентября 2016 г. по делу № 2-7061/2016;
57. Решение Октябрьского районного суда г. Ставрополя от 27 февраля 2017 г. по делу № 2-383/2017;
58. Решение Октябрьского районного суда города Екатеринбурга от 2 декабря 2015 г. по делу № 2-4368/2015;
59. Решение Пензенского районного суда города Пензы от 14 января 2020 г. по делу № 2-27/2020;
60. Решение Первомайского районного суда г. Кирова от 6 июля 2016 г. по делу № 2-3971/2016;
61. Решение Петроградского районного суда г. Санкт-Петербурга от 14 ноября 2019 г. по делу № 2-421/2019;
62. Решение Петрозаводского городского суда Республики Карелия от 24 июля 2020 г. по делу № 2а-2889/2020;
63. Решение Поронайского городского суда Сахалинской области от 30 октября 2018 г. по делу № 2-1286/2018;
64. Решение Псковского городского суда от 30 октября 2014 г. по делу № 2-3512/2014;
65. Решение Санкт-Петербургского городского суда от 20 февраля 2020 г. № 7-226/2020;
66. Решение Советского районного суда г. Тулы от 28 мая 2019 г. по делу № 2-392/2019;
67. Решение Стерлитамакского городского суда Республики Башкортостан от 22 сентября 2015 г. по делу № 2-1525/2015;
68. Решение Усть-Куломского районного суда Республики Коми от 19 августа 2020 г. по делу № 2-49/2020;
69. Решение Устьянского городского суда Архангельской области от 11 октября 2019 г. по делу № 2-340/2019;
70. Решение Центрального районного суда г. Барнаула от 12 декабря 2019 г. по делу № 2-3005/2019;
71. Решение Центрального районного суда города Тулы от 12 августа 2015 г. по делу № 2-944/2015;
72. Решение Шуйского городского суда Ивановской области от 25 апреля 2019 г. по делу № 2-251/2019;
73. Решение Ялтинского городского суда Республики Крым от 13 декабря 2018 г. по делу № 2-3110/2018;
74. Решении Вологодского районного суда от 26 декабря 2019 г. по делу № 2А-1849/2019;

Приложение

Сравнительная таблица:

мониторинг правоприменения «Соблюдение правил об информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство медицинскими организациями» 2013 г. и данное исследование

Выводы по сравнительной таблице

            За период с 2014 г. по настоящее время к отношениям, связанным с оказанием медицинской помощи, начал широко применяться Закона РФ от 7 февраля1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей». Информированное добровольное согласие стало рассматриваться как способ реализации потребителями права на получение информации о медицинской услуге.

            С положительной стороны следует отметить текущую практику рассмотрения судами споров, связанных с некачественным оказанием медицинской помощи пациентам, с точки зрения развернутой оценки качества медицинского вмешательства. Согласие пациента с рисками наступления неблагоприятных последствий, подтвержденное информированным добровольным согласием, перестало безусловно означать бесперспективность удовлетворения его исковых требований к медицинской организации.

Благодаря принятию ряда нормативных актов были установлены требования к форме согласия, согласие было отнесено к медицинской документации пациента, а само подписание пациентом формы согласия стало оцениваться в качестве одного из критериев оценки качества оказания медицинской помощи.

При этом по-прежнему остается актуальной и не решенной проблема определения объема информации о медицинском вмешательстве, которую должна включить медицинская организация в форму информированного добровольного согласия.

^[1] Апелляционное определение Московского городского суда от 6 ноября 2019 г. по делу № 33-49581/2019; решение Дзержинского городского суда Нижегородской области от 2 марта 2020 г. № 2-40/2020.

^[2] Определение Московского городского суда от 15 октября 2019 г. по делу № 4га-1104/2019.

^[3] Решение Советского районного суда г. Тулы от 28 мая 2019 г. по делу № 2-392/2019.

^[4] Решение Ленинградского районного суда г. Калининграда по делу от 8 июля 2019 г. по делу № 2-287/2019.

^[5] Решение Первомайского районного суда г. Кирова от 6 июля 2016 г. по делу № 2-3971/2016, решение Березовского городского суда Свердловской области от 26 ноября 2018 г. по делу № 2-382/2018, решение Ловозерского районного суда Мурманской области от 12 октября 2018 г. по делу № 2-150/2018.

^[6] Постановление Сонковского районного суда от 19 ноября 2019 г. по делу № 5-16/2019, постановление Николаевского-на-Амуре городского суда Хабаровского края от 30 апреля 2019 г. по делу № 5-15/2019, постановление Советского районного суда города Липецка от 11 февраля 2020 г. по делу № 5-13/2020.

^[7] Решение Коркинского городского суда от 13 ноября 2019 г. по делу № 2-1183/2019.

^[8] Решение Санкт-Петербургского городского суда от 20 февраля 2020 г. № 7-226/2020.

^[9] Решение Богородского городского суда Нижегородской области от 15 января 2019 г. по делу № 2-49/2019; решение Центрального районного суда города Тулы от 12 августа 2015 г. по делу № 2-944/2015; апелляционное определение Верховного суда Республики Башкортостан от 25 февраля 2019 г. по делу № 33-19/2019; решение Заволжского районного суда города Ульяновска от 6 июня 2014 г. по делу № 2-1965/2014; решение Октябрьского районного суда города Екатеринбурга от 2 декабря 2015 г. по делу № 2-4368/2015.

^[10] Решение Петроградского районного суда г. Санкт-Петербурга от 14 ноября 2019 г. по делу № 2-421/2019; апелляционное определение Верховного суда Республики Башкортостан от 25 февраля 2019г. по делу № 33-19/2019.

^[11] Апелляционное определение Ивановского областного суда от 25 апреля 2019 г. по делу № 33-2/2019.

^[12] Апелляционное определение Московского областного суда от 20 августа 2018 г. по делу № 33-63/2018.

^[13] Решение Пензенского районного суда города Пензы от 14 января 2020 г. по делу № 2-27/2020; решение Ялтинского городского суда Республики Крым от 13 декабря 2018 г. по делу № 2-3110/2018; апелляционное определение Челябинского областного суда от 19 апреля 2018 г. по делу № 11-4932/2018.

^[14] Решение Брянского областного суда в апелляционном определении от 9 августа 2016 г. по делу № 2-2343/2016, решение Железнодорожного районного суда г. Улан-Удэ от 25 октября 2016 г. по делу № 2-4289/2016, решение Ленинского районного суда города Омска от 5 августа 2020 г. по делу № 2-22/2020.

^[15] Решение Ишимского районного суда от 30 мая 2017 г. по делу № 2А-211/2017; решение Заволжского районного суда г. Твери в решении от 10 января 2020 г. по делу № 12-3/2020.

^[16] Решение Калининского районного суда г. Челябинска в решении от 15 апреля 2019 г. по делу № 2-3615/2018; решение Октябрьского районного суда г. Ставрополя от 27 февраля 2017 г. по делу № 2-383/2017; решение Железнодорожного районного суда г. Красноярского от 17 декабря 2015 г. по делу № 2-3824/2015.

^[17] Решение Ленинского районного суда г. Ярославля от 27 ноября 2019 г. по делу № 2А-1976/2019.

^[18] Решение Ковровского городского суда Владимирской области от 26 марта 2018 г. по делу № 2А-819/2018; решение Усть-Куломского районного суда Республики Коми от 19 августа 2020 г. по делу № 2-49/2020; решение Поронайского городского суда Сахалинской области от 30 октября 2018 г. по делу № 2-1286/2018.

^[19]Апелляционное определение Московского городского суда от 20 декабря 2018 г. по делу № 33-5613/2018; решении Майкопского городского суда Республики Адыгея 20 июня 209 г. по делу № 2а-1835/2019/

^[20] Решение Устьянского городского суда Архангельской области от 11 октября 2019 г. по делу № 2-340/2019; апелляционном определении Волгоградского областного суда от 25 июля 2019 г. по делу № 33а-9354/2019

^[21] Решение Шуйского городского суда Ивановской области от 25 апреля 2019 г. по делу № 2-251/2019; апелляционное определение Ставропольского краевого суда от 2 июля 2019 г. по делу № 3-4680/2019.

^[22] Решение Василеостровского районного суда г. Санкт-Петербурга от 21 февраля 2018 г. по делу № 2-1/2018; решение Петрозаводского городского суда Республики Карелия от 24 июля 2020 г. по делу № 2а-2889/2020.