Настоящее заключение было подготовлено на основе анализа и обобщения практики судов общей юрисдикции Российской Федерации, материалов прокурорских проверок за период с 2012 г. по 2014 г., связанной с реализацией ст.13 «Соблюдение врачебной тайны» Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Далее – Закон «Об основах охраны здоровья»), а также ст.9 «Сохранение врачебной тайны при оказании психиатрической помощи» Закона РФ от 02.07.1992 №3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" (Далее – Закон «О психиатрической помощи»).
В соответствии со ст.4 «Основные принципы охраны здоровья» Закона «Об основах охраны здоровья» одними из основных принципов охраны здоровья граждан являются соблюдение прав граждан, обеспечение государственных гарантий прав граждан в сфере охраны здоровья, приоритет интересов пациента, а также соблюдение врачебной тайны (п.9 ст.4 Закона «Об основах охраны здоровья»). Принцип соблюдения врачебной тайны выступает юридической гарантией прав человека в сфере здравоохранения, в частности, препятствует дискриминации по признаку наличия у человека (как конкретного человека, так и члена его семьи) какого-либо заболевания. Следует отметить, что, согласно ст.5 «Соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий» Закона «Об основах охраны здоровья», российское государство обеспечивает гражданам охрану здоровья независимо от наличия заболеваний, состояний и от других обстоятельств и гарантирует гражданам защиту от любых форм дискриминации, обусловленной наличием у них каких-либо заболеваний. А в соответствии с принципом приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи (ст.6 Закона «Об основах охраны здоровья») медицинская помощь должна оказываться с соблюдением этических норм, работники медицинских организаций должны уважительно относится к пациентам.
Ответственность за обеспечение гарантий в сфере охраны здоровья, в том числе гарантии соблюдения врачебной тайны, согласно ст.9 «Ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья» Закона «Об основах охраны здоровья», несут органы государственной власти, органы местного самоуправления, должностные лица организаций.
Перечень сведений, составляющих врачебную тайну, содержится в ст.13 «Соблюдение врачебной тайны» Закона «Об основах охраны здоровья». При этом определение понятия «врачебная тайна» отсутствует в ст.2 «Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе» Закона «Об основах охраны здоровья». Нет и ссылочной статьи в Законе «Об основах охраны здоровья» на нормативный правовой акт, содержащий легальную дефиницию понятия «тайна» вообще и «врачебная тайна», в частности. Таким образом, установить смысл, который вкладывал законодатель в понятие «врачебная тайна» применительно к реализации принципа соблюдения врачебной тайны (ст.13 Закона «Об основах охраны здоровья»), затруднительно.
В ст.9 «Сохранение врачебной тайны при оказании психиатрической помощи» Закона «О психиатрической помощи» также отсутствует легальное определение понятия «врачебная тайна». Кроме того, с точки зрения правил законодательной техники, норма, содержащаяся в ст.9 Закона «О психиатрической помощи», является излишней, так как не содержит специального (по отношению к общему правилу, содержащемуся в ст.13 Закона «Об основах охраны здоровья») правила. Ст.9 Закона «О психиатрической помощи» должна была бы быть ссылочной на ст.13 Закона «Об основах охраны здоровья». Дублирование правила о соблюдении врачебной тайны в специальном законе об оказании психиатрической помощи – виде медицинской помощи – нарушает систему нормативно-правового регулирования, усложняет процесс правоприменения в сфере здравоохранения, в частности, может приводить к избыточному изложению текстов правоприменительных решений (в тексте правоприменительного акта будут воспроизводится дублирующие друг друга правила ст.9 Закона «О психиатрической помощи» и ст.13 Закона «Об основах охраны здоровья», например, Решение Кызылского городского суда Республики Тыва от 01 июня 2012 г. по делу 2-730/2012).
Более того в ст.9 Закона «О психиатрической помощи» используется слово «сохранение», а в ст.13 Закона «Об основах охраны здоровья» - «соблюдение» применительно к врачебной тайне. Использование законодателем разных слов в данном случае нарушает юридическую (законодательную) технику, а именно - требование единообразия языка закона, и может, соответственно, приводить к нарушению единства (единообразия) правоприменительной практики, так как норма Закона «О психиатрической помощи» о «сохранении врачебной тайны при оказании психиатрической помощи» может быть интерпретирована иначе (уже или шире), чем общий принцип охраны здоровья, предусмотренный Законом «Об основах охраны здоровья» - соблюдение врачебной тайны.
Согласно ч.1 ст.13 Закона «Об основах охраны здоровья», врачебную тайну составляют «сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении». Аналогично сформулировано и правило в ст.9 Закона «О психиатрической помощи»: «Сведения о факте обращения гражданина за психиатрической помощью, состоянии его психического здоровья и диагнозе психического расстройства, иные сведения, полученные при оказании ему психиатрической помощи, составляют врачебную тайну, охраняемую законом». Отличие между текстами ч.1 ст.13 Закона «Об основах охраны здоровья» и ст.9 Закона «О психиатрической помощи» заключается в том, что в ст.9 Закона «О психиатрической помощи» после перечисления сведений, составляющих врачебную тайну, установлен порядок предоставления сведений о состоянии психического здоровья лица и об оказанной ему психиатрической помощи. Такого рода сведения, согласно ст.9 Закона «О психиатрической помощи», могут быть предоставлены:
- лицу, страдающему психическим расстройством, либо его законному представителю,
- для реализации прав и законных интересов лица, страдающего психическим расстройством,
- по просьбе лица, страдающего психическим расстройством, либо по просьбе его законного представителя. Форма просьбы (письменная или устная) в законе не указана.
Однако право на информацию о состоянии здоровья и общий порядок его реализации установлен в ст.22 «Информация о состоянии здоровья» Закона «Об основах охраны здоровья», согласно которой «каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи». Информация о состоянии здоровья предоставляется пациенту лично, а в отношении несовершеннолетних и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, - их законным представителям.
В соответствии с ч.4, 5 ст.22 Закона «Об основах охраны здоровья», «пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти», а «на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов. Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти».
Важно отметить, что, согласно ст.10 «Специальные категории персональных данных» Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» (Далее – Закон «О персональных данных»), сведения о состоянии здоровья относятся к специальной категории персональных данных, обработка которых может осуществляться в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг при условии, что обработка персональных данных осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным в соответствии с законодательством Российской Федерации сохранять врачебную тайну.
По общему правилу, разглашение сведений, «составляющих врачебную тайну, в том числе после смерти человека, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении трудовых, должностных, служебных и иных обязанностей» не допускается (ч.2 ст.13 Закона «Об основах охраны здоровья»). Исключения предусмотрены ч.3,4 ст.13 Закона «Об основах охраны здоровья». Согласно ч.3 ст.13 разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, допускается:
- с письменного согласия гражданина или его законного представителя
- другим гражданам, в том числе должностным лицам,
- в целях медицинского обследования и лечения пациента, проведения научных исследований, их опубликования в научных изданиях, использования в учебном процессе и в иных целях.
Согласно ч.4 ст.13 Закона «Об основах охраны здоровья» без согласия гражданина или его законного представителя предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, допускается в следующих случаях (перечень случаев исчерпывающий):
1) в целях проведения медицинского обследования и лечения гражданина, который в результате своего состояния не способен выразить свою волю или отсутствуют законные представители, если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека;
2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;
3) по запросу органов дознания и следствия, суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством, по запросу органов прокуратуры (с 2013 г.) в связи с осуществлением ими прокурорского надзора, по запросу органа уголовно-исполнительной системы в связи с исполнением уголовного наказания и осуществлением контроля за поведением условно осужденного, осужденного, в отношении которого отбывание наказания отсрочено, и лица, освобожденного условно-досрочно;
4) в случае оказания медицинской помощи несовершеннолетнему для информирования одного из его родителей или иного законного представителя;
5) в целях информирования органов внутренних дел о поступлении пациента, в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что вред его здоровью причинен в результате противоправных действий;
6) в целях проведения военно-врачебной экспертизы по запросам военных комиссариатов, кадровых служб и военно-врачебных (врачебно-летных) комиссий федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба;
7) в целях расследования несчастного случая на производстве и профессионального заболевания, а также несчастного случая с обучающимся (с 2013 г.) во время пребывания в организации, осуществляющей образовательную деятельность;
8) при обмене информацией медицинскими организациями, в том числе размещенной в медицинских информационных системах, в целях оказания медицинской помощи с учетом требований законодательства Российской Федерации о персональных данных;
9) в целях осуществления учета и контроля в системе обязательного социального страхования;
10) в целях осуществления контроля качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с настоящим Федеральным законом.
В результате проведенного мониторинга правоприменения были выявлены актуальные проблемы, связанные, с одной стороны с несоблюдением врачебной тайны медицинскими организациями, а с другой – с недоступностью сведений о состоянии здоровья лица для его родственников, адвоката, законного представителя.
1. Анализ судебной практики позволяет сделать вывод о том, что в целом ряде случаев вопрос о соблюдении медицинской организацией врачебной тайны возникает в связи с требованием родственников умершего пациента предоставить им сведения о диагнозе и оказанном пациенту (умершему) лечении. Например, в деле, рассмотренном Октябрьским районным судом г.Барнаула (Решение Октябрьского районного суда г.Барнаула от 04.09.2013 г.), супруг умершей пациентки требовал от главного врача КГБУЗ «Городская больница № ХХ» выдать ему заверенную копию истории болезни умершей в данной больнице супруги, а в деле, рассмотренном Привокзальным районным судом г.Тулы (Решение Привокзального районного суда г.Тулы от 13.05.2014 г.), вдова требовала выдать ей для ознакомления карту стационарного больного (историю болезни) своего покойного мужа, находившегося на лечении в терапевтическом отделении больницы УВД Тулоблисполкома и умершего в данной больнице.
Судя по изученным правоприменительным актам, судебная практика в подобных случаях формируется вполне единообразная. Суды отказывают родственникам умерших пациентов в предоставлении им сведений, содержащихся в медицинской документации, а также в предоставлении медицинских документов, их копий и выписок из них, мотивируя тем, что сведения, находящиеся в медицинских документах (например, истории болезни), составляют врачебную тайну, разглашение которой, согласно ч.2 ст.13 Закона «Об основах охраны здоровья», не допускается в том числе после смерти человека. Родственникам (супругу, детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушке, бабушке) либо законному представителю умершего должно быть, в соответствии с ч.5 ст.67 «Проведение патолого-анатомических вскрытий» Закона «Об основах охраны здоровья», выдано только заключение о причине смерти и диагнозе заболевания. Однако, как показал анализ правоприменительной практики, именно получив заключение о причине смерти и диагнозе заболевания, родственники умершего нуждаются в медицинских документах, содержащих информацию о том, какого рода лечение было оказано медицинской организацией, сроках (периоде) оказания медицинской помощи, состоянии здоровья, диагнозе, результатах медицинского обследования и лечения, и т.п. Так, например, в деле, рассмотренном Октябрьским районным судом г.Барнаула (Решение Октябрьского районного суда г.Барнаула от 04.09.2013 г.), заявители настаивали на том, «что, не изучив, историю болезни супруги и матери, они не могут решить вопрос о наличии либо отсутствии оснований для предъявления соответствующего иска в суд о компенсации морального вреда, поскольку в случае предъявления необоснованного иска вынуждены будут нести судебные расходы на оплату госпошлины, судебно-медицинской экспертизы, услуг представителя».
Проведенный мониторинг правоприменения позволяет сделать вывод о том, что судами дается правильное толкование установленному в законодательстве принципу соблюдения врачебной тайны медицинскими организациями и порядку получения медицинских документов (их копий и выписок из медицинских документов), предусмотренному ч.4, 5 ст.22 Закона «Об основах охраны здоровья», в случаях, когда сведения, составляющие врачебную тайну, требуют предоставить родственники пациента (умершего). В силу ч.3 ст.13 Закона «Об основах охраны здоровья», родственники могут получить сведения, составляющие врачебную тайну, только с письменного согласия гражданина. В частности, в решении Привокзального районного суда г.Тулы от 13.05.2014 г. отказ в предоставлении медицинских документов вдове законно мотивирован тем, что «при жизни С. согласие своей супруге Ххххххх С.В. на получение информации об имеющихся у него заболеваниях, проведенном лечении не давал...». А в решении Октябрьского районного суда г.Барнаула от 04.09.2013 г. подчеркивается, что «запрет на предоставление информации, составляющей врачебную тайну даже после смерти гражданина ..., касается не только посторонних лиц, но всех без исключения лиц, в том числе близких родственников. Ведь нельзя исключить ситуацию, что гражданин не желает ни при каких обстоятельствах, чтобы сведения о состоянии его здоровья, сведениях, отраженных в истории его болезни, диагнозе и прочее стали достоянием даже близких ему лиц». После смерти гражданина без его согласия медицинские документы (врачебная тайна) могут быть предоставлены органам дознания и следствия, суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством, органам прокуратуры (с 2013 г.), должностным лицам, контролирующим систему обязательного социального страхования, органам и должностным лицам, контролирующим качество и безопасность медицинской деятельности. К указанным субъектам и надлежит обращаться родственникам лица, не имеющим право на получение сведений, составляющих врачебную тайну.
2. Проведенный мониторинг правоприменения в сфере реализации законодательства о врачебной тайне актуализировал практику предоставления сведений о здоровье работника без его согласия и уведомления по запросам работодателя на основе ст. 88 «Передача персональных данных работника» Трудового кодекса РФ и ст. 98 «Ответственность в сфере охраны здоровья» Закона «Об основах охраны здоровья». Так, в Определении Приморского краевого суда по делу № 33-8667 Судебная коллегия по гражданским делам пришла к выводу об отсутствии факта нарушения врачебной тайны (нарушения ст.13 Закона «Об основах охраны здоровья») в случае передачи работодателю информации о состоянии здоровья работника, которая относится к вопросу о возможности выполнения работником трудовой функции. С подобным судебным толкованием действующего законодательства о врачебной тайне нельзя согласиться по следующим основаниям.
Согласно ст.88 «Передача персональных данных работника» Трудового кодекса РФ, «работодатель должен... не запрашивать информацию о состоянии здоровья работника, за исключением тех сведений, которые относятся к вопросу о возможности выполнения работником трудовой функции». Между тем, информация о состоянии здоровья работника, в том числе сведения о состоянии его здоровья, относящиеся к вопросу о возможности выполнения им (работником) своей трудовой функции, составляют врачебную тайну, и, следовательно, в соответствии со ст.13 Закона «Об основах охраны здоровья», могут быть переданы без согласия гражданина (работника) только в случаях, предусмотренных данной статьей (ч.4 ст.13 Закона «Об основах охраны здоровья»). Важно подчеркнуть, что законодатель установил в ч.4 ст.13 Закона «Об основах охраны здоровья» исчерпывающий перечень случаев предоставления сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина (исключений из общего запрета разглашать врачебную тайну). Запрос работодателя о состоянии здоровья работника, в части тех сведений, которые относятся к вопросу о возможности выполнения работником трудовой функции, в указанном перечне (ч.4 ст.13 Закона «Об основах охраны здоровья») отсутствует. Таким образом, ст.88 Трудового кодекса РФ в части предоставления работодателю возможности запрашивать сведения о состоянии здоровья работника противоречит ч.4 ст. 13 Закона «Об основах охраны здоровья» (специальному в сравнении с Трудовым кодексом закону по вопросу регулирования отношений, связанных с соблюдением врачебной тайны) и не должна применяться судами.
Ст.98 «Ответственность в сфере охраны здоровья» Закона «Об основах охраны здоровья» так же не наделяет работодателя правом на получение информации о состоянии здоровья работника, потому что устанавливает субъектов (органы государственной власти, органы местного самоуправления, должностные лица организаций), подлежащих юридической ответственности за необеспечение реализации гарантий (в том числе принципа соблюдения врачебной тайны) и несоблюдение прав и свобод в сфере охраны здоровья, а не случаи, в которых допускается разглашение врачебной тайны без согласия гражданина. Следует отметить, что ч.4 ст.13 Закона «Об основах охраны здоровья» содержит не перечень субъектов, а перечень случаев/целей, когда/для которых допускается предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина. При этом работодатель не назван законодателем ни в одном из пунктов ч.4 ст.13 Закона «Об основах охраны здоровья».
В ситуации, когда выполнение трудовой функции возможно лишь при определенном состоянии здоровья работника, работодатель должен, согласно ст.98 «Ответственность в сфере охраны здоровья» Закона «Об основах охраны здоровья», потребовать от самого работника предоставления необходимых медицинских документов.
Интересно и то, что, например, в деле, рассмотренном Приморским краевым судом (Определение Приморского краевого суда по делу № 33-8667 от 01.10.2012 г.), работодатель в конце февраля 2012 г. получил без согласия (и информирования) работника информацию о состоянии здоровья работника, а уже в середине мая того же года уволил данного работника по основанию п.2 ст.81 Трудового кодекса РФ - сокращение численности или штата работников организации. При этом в конце декабря 2011 г. работник после нахождения на амбулаторном лечении в больнице «был выписан к труду без ограничения в трудовой деятельности». А работодателю в феврале 2012 года без согласия (и информирования) работника была выдана справка о том, что работник нуждается в ограничении трудовой деятельности. В данном деле суд и первой, и второй инстанции посчитал не подтвержденным «довод истца о том, что ее увольнение было обусловлено состоянием здоровья в связи с выданной справкой». Довод истца, как указано в определении Приморского краевого суда по делу № 33-8667 от 01.10.2012 г., «опровергается материалами дела, из которых следует, что основанием увольнения Голубенко И.Л. явилось сокращение штата, а не состояние здоровья истца. Ссылка Голубенко И.Л. в жалобе на то, что она была уволена в связи с предоставлением ответчиком работодателю справки о состоянии здоровья не подтверждена материалами дела.» Тем не менее, сопоставление фактов, хронологическая последовательность событий позволяют предположить, что фактическим (а не формальным, указанным в приказе) основанием увольнения было состояние здоровья работника, сведения о котором были получены работодателем без согласия работника.
Кроме того, как видно из определения суда (Определение Приморского краевого суда по делу № 33-8667 от 01.10.2012 г.), сведения о состоянии здоровья работника, полученные работодателем, могли противоречить сведениям, полученным самим работником при выписке. Однако работник в рассмотренном деле был лишен возможности реализовать свое право, согласно ст.89 Трудового кодекса РФ, на доступ к медицинской документации, отражающей состояние его здоровья, и не мог потребовать исключить или исправить неверные персональные данные.
3. Проведенный анализ правоприменительной практики выявил проблему предоставления сведений, составляющих врачебную тайну, адвокатам. При этом следует различать две категории дел: во-первых, дела, связанные с отказом медицинской организации предоставить адвокату сведения о состоянии здоровья лица, интересы которого адвокат представляет на основании соглашения/ доверенности; во-вторых, дела, связанные с отказом предоставить/ с предоставлением сведений о состоянии здоровья лица, с которым у адвоката нет соглашения/ доверенности, другими словами, дела о предоставлении адвокату или отказе ему в предоставлении медицинских документов «оппонента по делу»: потерпевшего – в интересах защиты обвиняемого по уголовному делу или наоборот – сведения о здоровье обвиняемого – в интересах представляемого адвокатом потерпевшего.
Что касается первой категории дел, то, например, в деле, рассмотренном Красноярским краевым судом (Определение Красноярского краевого суда от 4 июня 2012 г.), главным врачом МБУЗ «Назаровская ЦРБ» было отказано в предоставлении адвокату, принявшему на себя обязанности по осуществлению защиты обвиняемой на предварительном следствии и в суде, сведений о состоянии здоровья и необходимости лечения ее малолетнего сына. Как следует из Определения Красноярского краевого суда от 4 июня 2012 г., указанные сведения были необходимы адвокату «для представления следователю и суду при решении вопроса об избрании меры пресечения его подзащитной». При этом суд первой инстанции (Решение Назаровского городского суда Красноярского края от 5 апреля 2012 г.) «пришел к выводу, что, имея удостоверение и соглашение об оказании юридических услуг, расцениваемое как письменное согласие на получение сведений для их использование в целях защиты обвиняемой, адвокат Костяной Э.В., направляя упомянутый запрос, тем самым добросовестно выполнял свои профессиональные обязанности. Отказом же в получении желаемой информации адвокату были созданы препятствия в осуществлении его законных прав и обязанностей».
Суд второй инстанции (Определение Красноярского краевого суда от 4 июня 2012 г.) с выводом суда первой инстанции не согласился, отменил решение Назаровского городского суда Красноярского края от 5 апреля 2012 г., принял по делу новое решение, в котором отказал в удовлетворении требований адвоката, мотивировав свое решение тем, что приведенный в ч.4 ст.13 Закона «Об основах охраны здоровья» перечень оснований для предоставления сведений, составляющие врачебную тайну, «является закрытым, расширительному толкованию не подлежит. Таким образом, поскольку адвокат не назван в числе субъектов, которые могут истребовать сведения о состоянии здоровья пациентов, фактах их обращения в лечебное учреждение и назначенном им лечении, обозначенная информация ему предоставлена быть не может».
Адвокатское соглашение, по мнению Красноярского краевого суда, определяет лишь возможность, согласно п.1 ч.3 ст.6 Федерального закона от 31.05.2002 № 63-ФЗ "Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской Федерации" (в ред. от 02.07.2013г.)
(Далее – Закон «Об адвокатской деятельности»), собирать сведения путем направления запросов в органы государственной власти, органы местного самоуправления, а также в общественные объединения и иные организации, которая «не имеет абсолютный, безусловный характер» и «может быть ограничена на основании закона», в данном случае ч.4 ст.13 Закона «Об основах охраны здоровья». Более того, суд указал, что «таким образом, достигается баланс законных интересов государства и иных участников правоотношений». О каких, собственно, интересах государства в споре о предоставлении сведений о состоянии здоровья гражданина - специальной категории персональных данных – идет речь, в определении Красноярского краевого суда не сказано.
Итак, выявленная в результате мониторинга правоприменения позиция суда сводится к тому, что, во-первых, адвокатское соглашение не является (не содержит в себе) письменным согласием гражданина на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, требующимся в соответствии с ч.3 ст.13 Закона «Об основах охраны здоровья»; во-вторых, правило об адвокатском запросе, содержащееся в п.1 ч.3 ст.6 Закона «Об адвокатской деятельности», является общей нормой, подлежащей применению только в части, не противоречащей специальной норме, а именно ч.4 ст.13 Закона «Об основах охраны здоровья» - исчерпывающему перечню оснований предоставления сведений, содержащих врачебную тайну, без согласия гражданина. Адвокатский запрос не предусмотрен законодателем в ч.4 ст.13 Закона «Об основах охраны здоровья». В рассмотренных в процессе мониторинга решениях суды указывают, что адвокат в случае необходимости истребовать информацию, содержащую врачебную тайну, имеет возможность заявить ходатайство в органы дознания и следствия, прокурору или в суд о направлении ими запроса в медицинскую организацию (учреждение) и, таким образом осуществить свои профессиональные обязанности по защите представляемого им гражданина (Подобная позиция изложена, например, в Решении Московского районного суда г.Чебоксары от 21 февраля 2012 г. по делу № 2-1350/12; в Решении Пятигорского городского суда Ставропольского края от 5 апреля 2013 г. по делу № 2-1306/2013).
Однако в ряде проанализированных дел адвокату было отказано в получении медицинских документов, подтверждающих состояние здоровья представляемого им гражданина, не смотря на то, что адвокат осуществлял свои профессиональные обязанности на основании соглашения на оказание юридической помощи и нотариально удостоверенной доверенности, в которой, как, например, в деле, рассмотренном Харабалинским районным судом Астраханской области 09 июля 2013 г. № (Решение Харабалинского районного суда Астраханской области от 09 июля 2013 г. по делу № 2-508/2013), было указано полномочие на представление интересов гражданина во всех государственных и негосударственных, муниципальных, а также административных организациях и учреждениях, в том числе конкретной медицинской организации (в деле, рассмотренном Харабалинским районным судом Астраханской области 09 июля 2013 г., - ГБУЗ АО «Харабалинская центральная районная больница имени Г.В. Храповой»). Отказ в предоставлении сведений, составляющих врачебную тайну, адвокату, действующему по соглашению и нотариально удостоверенной доверенности, суды мотивируют отсутствием в тексте доверенности письменного согласия гражданина на получение адвокатом сведений о состоянии здоровья данного гражданина. В частности, в Решении Харабалинского районного суда Астраханской области от 09 июля 2013г. по делу № 2-508/2013 доводы самого гражданина (заявителя по делу об оспаривании действий Главного врача ГБУЗ АО «Харабалинская центральная районная больница имени Г.В. Храповой») и его адвоката о том, что письменное согласие гражданина на предоставление адвокату сведений о состоянии здоровья гражданина выражено в нотариально удостоверенной доверенности, дающей право адвокату быть представителем гражданина в том числе и в Харабалинской ЦРБ., признаны судом необоснованными. Доверенностью, по мнению суда, «должно быть представлено письменное согласие» гражданина на получение сведений о состоянии его здоровья адвокатом. В случае отсутствия в доверенности прямого указания на то, что адвокат уполномочивается гражданином получать сведения о состоянии здоровья гражданина, суды квалифицируют действия адвоката в соответствии с общей нормой об адвокатском запросе, предусмотренным п.1 ч.3 ст.6 Закона «Об адвокатской деятельности», и отказывают адвокату в возможности получить по собственному запросу сведения, составляющие врачебную тайну.
Вторая категория дел, касающихся проблемы предоставления сведений, составляющих врачебную тайну, адвокатам - дела о предоставлении адвокату или отказе ему в предоставлении сведений о состоянии здоровья лица, с которым у адвоката нет соглашения. Так, например, в деле, рассмотренном Аскизским районным судом Республики Хакасия 29 июля 2013 г. (Решение Аскизского районного суда Республики Хакасия от 29 июля 2013 г. по делу № 2-733/2013), адвокату – защитнику обвиняемого по уголовному делу – медицинской организацией (ГБУЗ Республики Хакасия «Аскизская центральная районная больница») была передана медицинская карта амбулаторного больного - потерпевшего по тому же уголовному делу, а в деле, рассмотренном Пятигорским городским судом Ставропольского края 05 апреля 2013 г. (Решение Пятигорского городского суда Ставропольского края от 05 апреля 2013 г. по делу № 2-1306/2013), защитнику по уголовному делу (адвокату) медицинской организацией (МБУЗ «Поликлиника № 1 г. Пятигорска») было отказано в предоставлении сведений о том, обращался ли гражданин – потерпевший по уголовному делу - в данное учреждение в конкретный день за медицинской помощью, а также выполнялся ли ему в этот день рентгеновский снимок.
Как показал проведенный мониторинг правоприменения, в такого рода делах сформировалась единообразная судебная практика. Суды правильно толкуют действующее законодательство о врачебной тайне, принимают законные решения, в которых признают недопустимым предоставление адвокатам сведений о состоянии здоровья граждан, чьи интересы они не представляют. В соответствии с действующим законодательством, в случаях, когда адвокату - защитнику обвиняемого - необходимо получить медицинские документы, опровергающие, например, факты, изложенные потерпевшим (другой стороной по уголовному делу), ему, согласно закону, следует обратиться с соответствующим ходатайством в суд или в следственные органы, или к прокурору.
ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ
В результате проведенного на основе анализа и обобщения практики судов общей юрисдикции Российской Федерации, материалов прокурорских проверок мониторинга правоприменения в сфере реализации ст.13 «Соблюдение врачебной тайны» Закона «Об основах охраны здоровья», а также ст.9 «Сохранение врачебной тайны при оказании психиатрической помощи» Закона «О психиатрической помощи» можно сделать следующие выводы:
1. Соблюдение врачебной тайны – один из основных принципов современного здравоохранения (п.9 ст.4 Закона «Об основах охраны здоровья»), который выступает юридической гарантией прав человека в данной сфере, не допуская дискриминации по признаку наличия у человека какого-либо заболевания. Российское государство обеспечивает гражданам охрану здоровья независимо от наличия заболеваний, состояний и от других обстоятельств и гарантирует гражданам защиту от любых форм дискриминации, обусловленной наличием у них каких-либо заболеваний (ст.5 Закона «Об основах охраны здоровья»), медицинская помощь должна оказываться с соблюдением этических норм, работники медицинских организаций должны уважительно относится к пациентам (ст.6 Закона «Об основах охраны здоровья»). Ответственность за обеспечение гарантий в сфере охраны здоровья, в том числе гарантии соблюдения врачебной тайны, несут органы государственной власти, органы местного самоуправления, должностные лица организаций (ст.9 Закона «Об основах охраны здоровья»).
Мониторинг применения законодательства о врачебной тайне проводился с учетом того, что легального определения понятия «врачебная тайна» в действующем законодательстве не содержится. В ст.13 Закона «Об основах охраны здоровья» и ст.9 Закона «О психиатрической помощи» перечислены сведения, составляющие врачебную тайну. Перечень сведений, составляющих врачебную тайну, является открытым (неисчерпывающим), поэтому подлежит расширительному толкованию в процессе правоприменения.
Анализ правоприменительных решений позволяет сделать вывод о том, что норма, содержащаяся в ст.9 Закона «О психиатрической помощи», является излишней, так как не содержит специального (по отношению к общему правилу, содержащемуся в ст.13 и ст.22 (право на информацию о состоянии здоровья и общий порядок его реализации) Закона «Об основах охраны здоровья») правила. С точки зрения правил современного законотворчества, было бы логичным изложить ст.9 Закона «О психиатрической помощи», как ссылочную статью на соответственно ст.13 и ст.22 Закона «Об основах охраны здоровья». Подобное изменение действующего законодательства, с одной стороны, обеспечило бы принципы экономии и системности нормативного правового регулирования, а с другой стороны, соответствовало бы уже сейчас сложившейся правоприменительной практике, когда суды либо только указывают на ст.9 Закона «О психиатрической помощи», но квалифицируют деяние исключительно в соответствии с Законом «Об основах охраны здоровья», либо вообще не ссылаются на ст.9 Закона «О психиатрической помощи» в мотивировочной части решения.
Сохранение ст.9 Закона «О психиатрической помощи» в действующей редакции нарушает, кроме того, требование единообразия языка закона в связи с использованием в ст.9 Закона «О психиатрической помощи» слова «сохранение» применительно к врачебной тайне, вместо «соблюдение», используемое в Законе «Об основах охраны здоровья» (ст.4, 13 Закона «Об основах охраны здоровья»).
2. В рамках проведенного мониторинга правоприменения была выявлена проблема, связанная с тем, что в ряде случае, получив заключение о причине смерти и диагнозе заболевания, родственники умершего гражданина предполагают причиной смерти ненадлежащего качества оказанные медицинские услуги, действия/ бездействие врачей и т.п., поэтому они обращаются в медицинские организации (учреждения) за сведениями, содержащимися в истории болезни умершего (медицинской карте больного). Однако, как показал анализ правоприменительных решений, родственники умершего гражданина не могут получить сведения об оказанном умершему лечении, содержащиеся в медицинской документации, а также копии медицинских документов и выписки из них, ввиду отсутствия прижизненного письменного согласия умершего на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, и невозможностью после его смерти получить такое согласие.
Рассмотренная правоприменительная практика по данной проблеме является единообразной. Медицинские организации, прокуратура и суды правильно применяют принцип соблюдения врачебной тайны и интерпретируют требования ч.2,3 ст.13 Закона «Об основах охраны здоровья», содержащих, по сути, презумпцию несогласия гражданина на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после его смерти. Однако нельзя не признать, что подобное положение дел в ряде случаев ограничивает права родственников умершего гражданина на предъявление гражданско-правового иска о возмещении вреда, причиненного в результате оказания некачественных медицинских услуг, действий/бездействия врачей. Родственникам лица, не имеющим право на получение сведений, составляющих врачебную тайну, придется обратиться после смерти гражданина в органы дознания и следствия, суда (данные субъекты имеют право получить сведения, составляющие врачебную тайну в связи с проведением расследования или судебным разбирательством), органы прокуратуры, к должностным лицам, контролирующим систему обязательного социального страхования, к органам и должностным лицам, контролирующим качество и безопасность медицинской деятельности.
Признавая правовой характер содержащейся в действующем законодательстве презумпции несогласия гражданина на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после его смерти, соответствие данной презумпции правовому принципу соблюдения врачебной тайны, следует все же рекомендовать органу регулятору – Министерству здравоохранения Российской Федерации – рассмотреть данный вопрос, подготовить рекомендации медицинским организациям, возможно, разработать форму прижизненного согласия гражданина на предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, конкретному родственнику или иному лицу, названному самим гражданином. Считаем, что подобное письменное согласие не должно требоваться от каждого гражданина, обратившегося за медицинской помощью, но законодательством должна быть установлена обязанность медицинской организации по разъяснению гражданам, обратившимся в медицинскую организацию, положений ч.2, 3 ст.13 Закона «Об основах охраны здоровья».
3. Проведенный мониторинг решений судов общей юрисдикции в сфере реализации законодательства о врачебной тайне актуализировал практику предоставления медицинскими организациями сведений о здоровье работника без его согласия и уведомления по запросам работодателя. Судебная практика исходит из того, что ст.88 Трудового кодекса устанавливает право работодателя запрашивать информацию о состоянии здоровья работника, которая относится к вопросу о возможности выполнения работником трудовой функции, и, таким образом, неправомерно расширительно толкуется исчерпывающий перечень оснований разглашения врачебной тайны без согласия гражданина, закрепленный в ч.4 ст.13 Закона «Об основах охраны здоровья».
Со сложившейся правоприменительной практикой и расширительным толкованием судами исчерпывающего (закрытого) перечня оснований разглашения врачебной тайны без согласия гражданина согласиться нельзя. Важно подчеркнуть, что законодатель установил в ч.4 ст.13 Закона «Об основах охраны здоровья» исчерпывающий перечень исключений из общего запрета разглашать врачебную тайну без согласия гражданина. Запрос работодателя в указанном перечне отсутствует. Закон «Об основах охраны здоровья» - специальный закон, регулирующий в полном объеме вопросы, связанные с врачебной тайной. Указания законодателя на то, что порядок/субъекты получения сведений, составляющих врачебную тайну, могут быть установлены иными федеральными законами, в Законе «Об основах охраны здоровья» нет. Положения ст.88 Трудового кодекса РФ в части возможности работодателя запрашивать сведения о состоянии здоровья работника противоречат ч.4 ст. 13 Закона «Об основах охраны здоровья» и не должны применяться судами.
Следует подчеркнуть, что, согласно действующему законодательству, работодатель не лишен возможности получать необходимую, с точки зрения обеспечения им охраны здоровья работников, информацию о состоянии здоровья конкретного работника, но работодатель не имеет права запрашивать такого рода информацию без согласия работника. В ситуации, когда выполнение трудовой функции возможно лишь при определенном состоянии здоровья работника, работодатель должен, согласно ст.98 «Ответственность в сфере охраны здоровья» Закона «Об основах охраны здоровья», потребовать от самого работника предоставления необходимых медицинских документов. Порядок предоставления работником такого рода медицинских документов, их перечень, а также перечень профессий (работ), связанных с необходимостью прохождения медицинских осмотров, проведением профилактических прививок и т.п., не может устанавливаться произвольно работодателем, а определен действующим законодательством. Отказ работника предоставить информацию о его состоянии здоровья в части сведений, которые относятся к вопросу о возможности выполнения работником трудовой функции, может служить основанием отстранения работника от выполнения работы или его увольнения в порядке, установленном Трудовым кодексом РФ. Но и такой отказ не является основанием для получения работодателем без согласия (и информирования) работника сведений о состоянии здоровья работника.
Более того, как показал анализ правоприменительной практики, суды при рассмотрении споров о передаче работодателю сведений, составляющих врачебную тайну, не учитывают, что, согласно ст.89 «Права работников в целях обеспечения защиты персональных данных, хранящихся у работодателя» Трудового кодекса РФ, «в целях обеспечения защиты персональных данных, хранящихся у работодателя, работники имеют право на:...доступ к медицинской документации, отражающей состояние их здоровья, с помощью медицинского работника по их выбору» (в ред. Федерального закона от 25.11.2013 N 317-ФЗ).
4. В результате мониторинга применения законодательства об охране врачебной тайны выявлена проблема предоставления сведений, составляющих врачебную тайну, адвокатам. Адвокат (адвокатский запрос) не назван законодателем в ч.4 ст.13 Закона «Об основах охраны здоровья» в числе субъектов, которые могут истребовать без согласия гражданина сведения о состоянии его здоровья, фактах обращения в медицинскую организацию (учреждение), назначенном лечении. При этом в правоприменительной практике представлены две категории дел: во-первых, дела, связанные с отказом медицинской организации предоставить адвокату сведения о состоянии здоровья лица, интересы которого адвокат представляет на основании соглашения/ доверенности; во-вторых, дела, связанные с отказом предоставить/ с предоставлением сведений о состоянии здоровья лица, с которым у адвоката нет соглашения/ доверенности.
Не смотря на принципиальную разницу, с юридической точки зрения, указанных категорий дел, суды во всех рассмотренных случаях принимают решения, в которых утверждают, что адвокат в случае необходимости истребовать информацию, содержащую врачебную тайну, имеет возможность заявить ходатайство в органы дознания и следствия, прокурору или в суд о направлении ими запроса в медицинскую организацию (учреждение) и таким образом осуществить свои профессиональные обязанности. Адвокат, судя по изученной правоприменительной практике, может получить сведения о состоянии здоровья гражданина (или его несовершеннолетних детей), медицинские документы (их копии), выписки из медицинских документов только если, во-первых, осуществляет профессиональные (адвокатские) обязанности по представлению интересов данного гражданина, и, во-вторых, на основании ч.3 ст.13 Закона «Об основах охраны здоровья», т.е. при наличии письменного разрешения гражданина. При этом, по мнению судей, адвокатское соглашение, нотариально удостоверенная доверенность на представление адвокатом интересов гражданина (даже с указанием конкретной медицинской организации в тексте доверенности!) сами по себе не являются (не содержат в себе) письменного согласия гражданина на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну. В случае отсутствия в доверенности прямого указания на то, что адвокат уполномочивается гражданином получать сведения о состоянии здоровья гражданина, суды квалифицируют действия адвоката в соответствии с общей нормой об адвокатском запросе, предусмотренном п.1 ч.3 ст.6 Закона «Об адвокатской деятельности», и отказывают адвокату в возможности получить по собственному (адвокатскому) запросу сведения, составляющие врачебную тайну.
На основе проведенного мониторинга, с учетом статуса и роли адвоката в современном юридическом процессе, вероятно, следует признать, что правоприменительная практика отражает назревшую необходимость внесения изменений в ч.4 ст.13 Закона «Об основах охраны здоровья» с тем, чтобы адвокат по своему запросу мог самостоятельно получать сведения, содержащие врачебную тайну, по крайней мере, в отношении представляемого им гражданина и лиц, чьим законным представителем является данный гражданин.
