1. Причинение вреда жизни или здоровью пациента ненадлежащим лечением (в том числе, при оказании высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), и применение ст. 1067 ГК РФ и 1095 ГК РФ.
Возмещение вреда (компенсация морального вреда), причиненного ненадлежащим лечением, в том числе, оказанием ВМП, имеет своим нормативным основанием специальный состав правонарушения (деликта).
Специальные требования к противоправности деяния (действие, бездействие), повлекшего причинение вреда жизни или здоровью потерпевшего, состоят в нарушении установленных правил (стандартов), порядков оказания медицинской помощи (лечения). Применительно к ВМП эти правила касаются применения новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники (п. 3 ст. 34 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"). Для выявления возможных нарушений правил (стандартов) при лечении пациентов необходима экспертиза качества медицинской помощи, которая позволит суду оценить своевременность ее оказания, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степень достижения запланированного результата (ст.64 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"). Критерии оценки качества медицинской помощи по группам заболеваний или состояний формируются и утверждаются уполномоченным органом исполнительной власти на федеральном уровне.
Вместе с тем, с учетом территориальных особенностей, нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации могут быть установлены этапы (уровни) оказания медицинской помощи по стандарту. При применении стандартов должны также учитываться виды, условия и формы оказания медицинской помощи в медицинской организации соответствующего типа и уровня.
Частью 1 ст. 79 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" установлена обязанность медицинской организации осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательством и иными подзаконными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в числе которых акты, устанавливающие порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи (См. Письмо Минздрава РФ от 30 апреля 2013 № 13-2/10/2-3113 «О применении стандартов и порядков оказания медицинской помощи»).
К примеру, основываясь на результатах судебно-медицинской экспертизы и иных доказательствах, суд в решении по иску о возмещении имущественного вреда, причиненного повреждением здоровья и компенсации морального вреда (у пациентки была удалена матка в связи с осложнениями после кесарева сечения), пришел к выводу о том, что со стороны врачей МУЗ «Суксунская ЦРБ» имели место несвоевременная диагностика послеоперационных осложнений и развития гнойно-септических осложнений, недооценка тяжести состояния больной, что и привело к генерализации воспалительного процесса, угрожающего жизни С. и необходимости выполнения операции (экстирпации матки). Таким образом, указанные действия специалистов МУЗ «Суксунская ЦРБ» суд правильно квалифицировал как оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (Решение Суксунского районного суда Пермского края (номер обезличен) от 6 сентября 2011 года). Данное нарушение при оказании медицинской помощи в соответствии с Письмом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) от 5 мая 1998 г. относится к отдельному виду нарушений в работе медицинских учреждений, наносящих ущерб здоровью пациентов (застрахованных лиц). Этот вид нарушений сформулирован как:
- заболевания (травмы, ожоги) и осложнения, возникшие в период пребывания пациента в медицинском учреждении по вине медицинских работников, потребовавшие оказание дополнительных медицинских услуг, в том числе:
- внутрибольничное инфицирование, связанное с неправильными действиями медицинского персонала;
- осложнения после медицинских манипуляций, процедур, операций, инструментальных вмешательств, инфузий и т.д., связанные с дефектами их выполнения или недоучетом противопоказаний. (См. Письмо ФФОМС от 5 мая 1998 г. N 1993/36.1-и «О методических рекомендациях «Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках Программы обязательного медицинского страхования».
Применительно к акушерской практике приказом Минздравсоцразвития РФ от 19.01.2007 N 50 установлены дополнительные критерии оценки качества медицинской помощи, а именно отсутствие:
- антенатальной гибели плода; врожденных аномалий развития, не выявленных во время беременности; разрыва матки до госпитализации; несвоевременной госпитализации при гестозе средней степени тяжести; несвоевременной госпитализации при переношенной беременности (при оказании амбулаторно-поликлинической помощи женщинам в период беременности);
- эклампсии в родах и послеродовом периоде; случаев родового травматизма новорожденного; разрывов промежности III-IV степени, разрывов шейки матки III степени, расхождения лонного сочленения; разрывов матки; гнойно-септических осложнения в послеродовом периоде; поздней неонатальной смерти новорожденного (7-27 день); осложнений послеродового периода, обусловленных задержкой частей плаценты; экстирпации матки при осложненных родах.
Как правильно указывается в юридической литературе, с одной стороны, данные критерии применимы для оценки качества медицинской помощи, оказанной конкретному больному, а, с другой, ставят качество в обратную зависимость от развития осложнений. Однако развитие осложнений может быть следствием ряда причин, не зависящих от медицинского работника (медицинской организации): поздняя обращаемость за медицинской помощью, наличие тяжелой сопутствующей патологии; врожденные пороки развития; отказ пациентки исполнять назначения (рекомендации) врача (См. В.Г. Трепель, М.А. Шишов, Е.В. Шумилина Актуальные вопросы контроля качества медицинской помощи //Медицинское право", N 1, январь-февраль 2012 г.).
Важно отметить, что в некоторых случаях ответчик по иску о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья, доказывает отсутствие противоправности причинения вреда ссылкой на ст. 1067 ГК РФ, утверждая, что вред причинен в состоянии крайней необходимости.
Как разъяснено в п. 13 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации № 1 от 26 января 2010 года «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина», «если при рассмотрении дела будет установлено, что причинитель вреда действовал в состоянии крайней необходимости в целях устранения опасности не только в своих интересах, но и в интересах третьего лица, суд может возложить обязанность возмещения вреда на них обоих по принципу долевой ответственности с учетом обстоятельств, при которых был причинен вред». Несмотря на то, что вредоносное деяние, совершенное в состоянии крайней необходимости, не является противоправным, не исключается возникновение обязанности по возмещению потерпевшему вреда. При этом суд вправе освободить причинителя от возмещения вреда, учитывая конкретные обстоятельства дела, полностью или частично.
Суд может квалифицировать причинение вреда при ненадлежащем лечении как следствие крайней необходимости лишь, если реальная опасность угрожала жизни и здоровью пациента-потерпевшего, и она не могла быть устранена иными средствами при данных обстоятельствах. Предотвращенный вред перевешивает вред причиненный, критерий оценки количественный и качественный.
Показательно следующее дело по иску потерпевшей, здоровью которой при проведении гинекологической операции (лапаротомия по Пфанненштилю) был причинен вред. Потерпевшая требовала компенсацию морального вреда в размере 500 000 рублей.
Как было установлено в ходе судебного разбирательства, в результате неполноты проведенного оперативного лечения у истицы развились заболевания: хронический пиелонефрит, хронический цистит с нарушением функции мочевыводящих путей. Ответчик возражал против иска и ссылался на то, что врачами были предприняты все меры для спасения жизни пациента, поскольку в ходе операции вследствие возникшего кровотечения существовала реальная угроза жизни пациента, «врачи действовали в состоянии крайней необходимости, предотвращая возникновение тяжких последствий, что в соответствии со ст. 1067 ГК РФ является основанием для освобождения от ответственности».
Суд критически оценил доводы ответчика, ссылавшегося на ст. 1067 ГК РФ как на основание освобождения от ответственности, и сделал вывод о том, что возникшее ухудшение здоровья потерпевшей является последствием оперативного вмешательства, имевшего место, возникшие последствия состоят в причинно - следственной связи с действиями врача МУЗ. Таким образом, суд установил наличие основания для возложения ответственности за причинение вреда здоровью истицы на медучреждение. К сожалению, сумма присужденной компенсации оказалась мизерной (15 000 рублей), надлежащего правового обоснования уменьшения суммы взыскания в судебном решении нет (Решение Междуреченского городского суда Кемеровской области (номер обезличен) от 08.06.2010 г.).
По мнению эксперта, обосновывая невозможность применения ст. 1067 ГК РФ в данном случае, следует учитывать дополнительный фактор – ситуация, при которой врачи спасали жизнь пациентки вредоносным способом, повлекшим повреждение ее здоровья, была вызвана некачественным оперативным лечением, т.е. противоправным поведением самого причинителя вреда. Последующие действия врачей по спасению жизни пациентки не могут квалифицироваться как совершенные в состоянии крайней необходимости.
2. Проблема установления причинной связи между действиями (бездействием) медицинской организации, осуществившей ненадлежащее лечение, и повреждением здоровья или причинением смерти пациенту.
Типичными являются ссылки в судебных решениях на «установление (не установление)» актами судебно-медицинской экспертизы причинной связи между действиями медицинской организации, осуществлявшей лечение или иной организации, предоставляющей услуги по, условно укажем, оздоровлению граждан, и вредом, нанесенным здоровью пациента (клиента). К примеру, в одном судебном акте по иску о возмещении вреда, причиненного здоровью, и компенсации морального вреда содержались следующие некорректные положения: «согласно заключению судебно-медицинской комиссии … установить причинно-следственную связь между проведенной ответчиком процедурой чистки лица с использованием многофункционального ультразвукового аппарата "Quicksonic" и выявленными впоследствии у истца (клиента) гнойными заболеваниями кожи лица, а также причины развития у него угревой болезни не представилось возможным. Выводы данного заключения согласуются с пояснениями допрошенного в судебном заседании специалиста - дерматовенеролога Дальневосточного областного медицинского центра И., подтвердившего отсутствие причинной связи между указанными событиями» (Кассационное определение Камчатского краевого суда от 9 апреля 2009 года по делу N 33-313/2009).
По сути, судебный акт воспроизводит прямой вывод судмедэкспертов об отсутствии причинной связи. Однако вопрос о наличии или отсутствии причинной связи относится к правовым, и решить его может только суд, «оценив доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств» (ст. 67 ГПК РФ). Мнения специалистов в данном деле по медицинским вопросам были достаточно противоречивы. Между тем, алгоритм возникновения и развития заболевания потерпевшего представляет собой цепь последовательно развивающихся событий, исходной точкой которой является проведенная ответчиком аппаратная косметологическая процедура. На следующий день после процедуры истец обратился за медицинской помощью, сначала помощь оказывалась амбулаторно, затем стационарно - истец подвергся длительному лечению, перенес несколько операций. Судмедэксперты должны были в соответствии с поставленными перед ними судом вопросами на основе изучения представленных материалов и документов указать, насколько это было возможно, на медицинскую причину заболевания истца. Как можно понять из кассационного определения по делу, в заключении судебно-медицинской экспертизы и показаниях специалиста, медицинская причина заболевания потерпевшего не была точно определена.
Применительно к данному делу определенную сложность представлял не только вопрос о причинной связи, но и вопрос о противоправности причинения вреда действиями ответчика при аппаратной чистке лица. При этом следует учитывать, что в соответствии с принципом генерального деликта действует презумпция противоправности причинения вреда потерпевшему, и именно причинитель вреда должен доказать правомерность своего поведения, повлекшего вредные последствия для здоровья клиента, соответствие проведенной процедуры требованиям качества.
Ответственность за вред, причиненный потерпевшему в результате оказания некачественной услуги, не относящейся в прямом значении к лечению, но, так или иначе, с ним связанной (косметические процедуры, массаж и т.п.) квалифицируется по ст.1095 ГК РФ, устанавливающей в качестве нормативного основания усеченный состав деликта, поскольку вред подлежит возмещению независимо от вины причинителя вреда.
Установление объективных признаков гражданского правонарушения представляет при этом большую сложность. Если в акте судебно-медицинской экспертизы не содержится однозначного ответа по вопросу о причине вреда для здоровья потерпевшего, суды, как правило, признают причинную связь не установленной и отказывают в иске. Эта тенденция особенно четко прослеживается при наличии у потерпевшего сопутствующих заболеваний, с которыми могли быть, с той или иной степенью вероятности, связаны неблагоприятные последствия лечения пациента (клиента) по основному заболеванию.
Так, например, апелляционный суд, оставляя в силе судебное решение об отказе в иске о возмещении вреда, причиненного смертью потерпевшего, которому была оказана ВМП, привел выводы, содержащиеся в заключение судебно-медицинской экспертизы: «... Диагностика данного заболевания, особенно в раннем периоде, значительно затруднена. При установлении данного диагноза применяется комбинированное лечение, которое могло быть проведено в условиях нейрохирургического, радиологического, химиотерапевтического отделений больниц. Конкретно - медицинское учреждение определяет лечащий врач.
При таком характере заболевания даже комбинированное лечение в условиях специализированного учреждения не позволяет достичь полного излечения.
Установить начало и причину возникновения данного заболевания на современном этапе не представляется возможным и диагностика значительно затруднена при возникновении осложнения и появления различной клинической симптоматики.
Этот пример имеет значение и для определения субъекта ответственности. Истец сослался на то, что при лечении диагнозов, установленных А., должна была быть оказана высокотехнологичная медицинская помощь с применением микрохирургической техники и видеоэндоскопического оборудования. В данном же случае пациенту помощь оказывалась в лечебном учреждении, не соответствующем заболеванию, медицинские технологии не соответствовали установленным видам лечения. В итоге оказана медицинская помощь ненадлежащего качества, что и привело, по мнению истца, к смерти его сына. Данное положение было опровергнуто доказательством управомоченности ответчика – медицинского учреждения – республиканской клинической больницы осуществлять соответствующее лечение, поскольку она входит в Перечень клиник, которые имеют право оказывать высокотехнологичную медицинскую помощь, а также доказательством выполнения диагностических и лечебных мероприятий в соответствии с имеющимися медицинскими стандартами в срок и адекватно (Апелляционное определение Верховного Суда Республики Башкортостан от 18 декабря 2012 г. по делу N 33-14582/2012).
3. Проблемы квалификации причинения имущественного вреда и морального вреда вследствие ненадлежащего лечения пациента.
Допущенные ошибки в мотивировочной части решения суда первой инстанции и определения апелляционной инстанции состоят в квалификации вреда, причиненного ненадлежащим лечением (в том числе, при оказании ВМП), по нормам об общих основаниях ответственности (ст.1064 ГК), в то время как ответственность в указанном случае, регулируется ст.1095 ГК РФ.
Правовая позиция Верховного Суда РФ состоит в признании необходимости предоставления повышенных гарантий защиты прав пациентов. Как разъяснено в п. 9 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28 июня 2012 г. № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел о защите прав потребителей», к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей.
Правовая позиция Верховного Суда РФ по проблеме компенсации морального вреда несколько противоречиво сформулирована в п.32 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 26 января 2010 г. №1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина». Признается презумпция причинения морального вреда только при повреждении здоровья. А вот в случае смерти кормильца наличие факта родственных отношений само по себе не является достаточным основанием для компенсации морального вреда». Значит, наличие морального вреда у родственников не презюмируется, его следует доказать. Компенсация морального вреда при повреждении здоровья, причинении смерти пациенту осуществляется, по общему правилу, при наличии полного состава правонарушения (в том числе, вины причинителя вреда).
Как следует из судебных решений, при определении размера компенсации морального вреда суды принимали во внимание: степень тяжести вреда, причинённого здоровью истца (используя для этого заключение судебно-медицинских экспертиз); время нахождения пострадавшего на стационарном и амбулаторном лечении, количество проведённых операций, наличие (либо отсутствие) на момент рассмотрения дела в суде последствий полученных на производстве травм; процент утраченной профессиональной трудоспособности (по заключению МСЭ); характер и степень нравственных страданий истца, которые выражались в осознании беспомощности в результате последствий полученной травмы и необходимости посторонней помощи в молодом возрасте; невозможности вести полноценный образ жизни, продолжить работу по своей специальности, изменение уровня материально обеспечения семьи после полученной истцом травмы и др. //Обзор судебной практики рассмотрения Саратовским областным судом в июне 2009 г. дел о возмещении вреда, причиненного здоровью //http://oblsud.sar.sudrf.ru/
Рекомендации
1. Правовая позиция Верховного Суда РФ, изложенная в п. 9 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28 июня 2012 г. № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел о защите прав потребителей» должна учитываться при квалификации причинения имущественного вреда, связанного с ненадлежащим лечением.
Суды нередко по инерции применяют общие нормы об ответственности медицинской организации (ст.1064 ГК РФ), предполагающие ответственность за виновное причинение вреда жизни или здоровью потерпевшего, в то время как правильная квалификация должна осуществляться по ст.1095 ГК РФ, ст. 14 Закона РФ о защите прав потребителей, - возмещение вреда должно осуществляться независимо от вины причинителя вреда.
2. Однако основанием компенсации морального вреда, нанесенного повреждением здоровья или причинением смерти пациенту, является полный состав правонарушения, включающий вину причинителя вреда (Ст.1064, 1099 ГК РФ, ст. 15 Закона РФ о защите прав потребителей). Исключения предусматриваются законом (см. ст. 1100 ГК РФ).
3. Принцип полного возмещения вреда действует и в случае компенсации морального вреда, хотя и имеет определенные особенности. В судебных актах нередки необоснованно низкие суммы присужденных компенсаций за нанесенный моральный вред. «Усреднение» сумм компенсаций (доведение их до «прецедентных», общепринятых в судебных решениях) не имеет под собой правовых оснований. Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости.
Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего (ст. 1101 ГК РФ).
